compartimentsyndroom CCC

Achtergrond

musculoskeletale compartimentsyndroom is een ledemaatbedreigende aandoening als gevolg van verhoogde druk in een spiercompartiment, wat compressie van de zenuwen, spieren en bloedvaten in het compartiment veroorzaakt.

oorzaken

compartimentsyndroom wordt meestal veroorzaakt door fracturen (ongeveer 75% van de gevallen):

• vooral tibia -, humerale schacht -, gecombineerde radius-en ellepijp-fracturen en supracondylaire fracturen bij kinderen
• kunnen open of gesloten zijn

compartimentsyndroom kan ook optreden na blessures van weke delen als gevolg van:

• crush
• snake bite
• teveel inspanning
• langdurige immobilisatie
• constrictieve van verband en gipsverband
• weke delen infectie
• aanvallen
• extravasatie van (intraveneus) vocht en medicatie
• brandwonden
• tourniquets

Patiënten met een coagulopathie een bijzonder risico van het compartiment syndroom.

Pathofysiologie

spieren bevinden zich in inelastische fasciale omhulsels. Wanneer gewonde spieren opzwellen, vormt zich een hematoom of wordt externe compressie toegepast, neemt de druk in het fasciale compartiment toe. Als de druk hoog genoeg stijgt, wordt de capillaire druk overschreden en wordt de circulatie gecompromitteerd. Dit resulteert in ischemisch letsel aan de spieren en zenuwen binnen het fasciale compartiment.

normale weefseldruk varieert tussen nul en 10 mmHg. Bij een druk > 20 mmHg kan de capillaire bloedstroom in het compartiment verstoord zijn. Spier-en zenuwvezels lopen risico op ischemische necrose bij een druk >30 tot 40 mmHg. Deze druk kan nog steeds worden getolereerd — afhankelijk van de perfusiedruk, vandaar een recente trend om deltadruk te gebruiken, hoewel de meeste behandelingsaanbevelingen nog steeds gebaseerd zijn op absolute druk:

• Delta druk = diastolische bloeddruk (DBP) – intracompartment druk

• een deltadruk < 30 mmHg wijst op compartimentsyndroom

ischemische schade aan spieren en zenuwen treedt op na 4 uur volledige ischemie. Dit wordt onomkeerbaar op een bepaald punt in de komende 4 uur (d.w.z. 4-8 uur na het begin van ischemie), wat resulteert in lokale rhabdomyolyse en neuropraxis vordert naar axonotmese naarmate het zenuwletsel verergert.

compartimentsyndroom kan vele lichaamsdelen beïnvloeden:

• de onderarm (volar compartiment) en het been (het voorste compartiment — de anatomische been wordt het bit onder de knie…) worden het meest beïnvloed.
  • compartiment syndroom kan optreden in andere regio ‘ s, met inbegrip van de rug, billen, dijen, buik en voet
  • compartiment syndroom van het diepe posterieure compartiment van het onderbeen, is gemakkelijk gemist

Complicaties zijn:

• gangreen of het verlies van een ledemaat levensvatbaarheid die amputatie
• ischemische contractuur en het verlies van de functie
• rabdomyolyse en nierfalen

Beoordeling

Geschiedenis

• verdachte als:
  • een van de hierboven vermelde fracturen is aanwezig
  • een van de hierboven vermelde letsels van weke delen is aanwezig (bv. verbrijzeling)
  • patiënt heeft een coëxistente bloedingsdosis of coagulopathie
• denk aan de 6Ps

1. pijn (vooral bij passief stretchen)
2. bleekheid
3. bederfelijk koud
4. pulsloosheid
5. verlamming
6. paresthesieën

• pijn is het belangrijkste symptoom. Het komt vroeg voor, is aanhoudend, is over het algemeen onevenredig in vergelijking met het oorspronkelijke letsel en wordt niet verlicht door immobilisatie.

onderzoek

• pijn wordt verergerd door passief strekken, het gevoeligste teken.
• de extremiteit kan gezwollen zijn en de aangedane compartimenten kunnen gespannen en gevoelig aanvoelen bij palpatie.
• Beoordeel verlies van gevoel door lichte aanraking en tweepuntsdiscriminatie, in plaats van alleen speldenprik, die minder gevoelig is.
• raadpleeg een chirurg als het compartimentsyndroom wordt vermoed-vertrouw niet op klinische symptomen-een hoge verdenking heeft!

voelbare distale pulsen en normale capillaire vulling sluiten compartimentsyndroom niet uit. Pulsoximetrie is ongevoelig en wordt niet aanbevolen bij de detectie van compartimentsyndroom.

Compartimentdrukmeting

• meting van verhoogde compartimentdruk is niet essentieel voor de diagnose als het klinische beeld overtuigend is.
• ten minste bij tibiale fracturen moeten metingen worden verricht in zowel de voorste als de diepe achterste compartimenten ter hoogte van de fractuur, alsook op proximale en distale locaties om de hoogste weefseldrukmeting betrouwbaar te bepalen. Deze meting moet worden gebruikt om de noodzaak van fasciotomie te bepalen.
• een commercieel apparaat zoals het Stryker STIC-apparaat is waarschijnlijk het gemakkelijkste en nauwkeurigste middel om de druk van de compartimenten te meten.

• de druk in het compartiment kan ook worden verkregen met behulp van een angiokathon die is verbonden met een bloeddrukopnemer (bv. arteriële lijnopstelling).
• andere opties voor het meten van de druk in het compartiment zijn de naaldtechniek, de lontkatheter en de spleetkatheter.
• de naaldtechniek volgens Perron et al (2006) wordt als volgt beschreven:

de naaldtechniek heeft het voordeel dat het kan worden uitgevoerd met items die direct beschikbaar zijn in elke ED. Een naald van 18 gauge wordt bevestigd aan een intraveneuze verlengbuis en vervolgens aan een afsluitkraan. Ongeveer de helft van de buis is gevuld met steriele zoutoplossing-zeker dat lucht niet is toegestaan in de buis. Een tweede intraveneuze verlengbuis is bevestigd aan de 3-weg afsluitkraan met het andere uiteinde bevestigd aan de bloeddrukmanometer. De naald wordt vervolgens in het compartiment geplaatst en het apparaat ter hoogte van de naald gehouden. De afsluitkraan wordt dan zo gedraaid dat deze open is in de richting van de intraveneuze slang aan weerszijden van een spuit. De met lucht gevulde spuit wordt langzaam samengedrukt, waardoor lucht in beide verlengbuizen terechtkomt. De meniscus gemaakt door de zoutoplossing in de verlengbuis bevestigd aan de 18-gauge naald wordt zorgvuldig bewaakt voor elke beweging. Zodra beweging optreedt in de vloeistofkolom, wordt de druk van het compartiment afgelezen uit de bloeddrukmanometer. Deze techniek, hoewel eenvoudig uit te voeren met minimale apparatuur, kan onnauwkeurig zijn.

beeldvorming

beeldvorming speelt geen rol bij de diagnose van compartimentsyndroom, maar kan de aanwezigheid vertonen van fracturen en weke delen die geassocieerd zijn met de aandoening.

Management

Reanimatie

• aanwezig zijn om alle co-existent leven bedreigingen
• zorg voor voldoende zuurstoftoevoer en de systemische circulatie als compartiment syndroom is potentieel aanwezig

Specifieke behandeling

• regelen van directe fasciotomy
• verwijder alle constrictieve dressings
• verheffen van de ledematen naar het niveau van het hart
• overweeg letsel specifieke maatregelen:
  • het verlichten van flexie van de elleboog, als de onderarm is betrokken
  • toepassen tractie voor een gedeeltelijk verlaagd supracondylar breuk
• als er geen verlichting binnen 30 minuten, ga direct naar de operatiekamer

Indicaties voor fasciotomy

• delta-druk <20 mmHg is een duidelijke indicatie voor fasciotomy, <30 mmHg kan een relatieve indicatie
• klinische verschijnselen van acute compartiment syndroom
• absolute druk is >30 mmHg en het klinische beeld is consistent met vak syndroom
• arteriële perfusie is onderbroken voor 4 uur of langer,

Ondersteunende zorg en monitoring

• adequate pijnstilling
• voorzien IV hydratatie van het handhaven van een adequate urineproductie in geval van rhabdomyolyse
• frequente monitoring van compartimenten en neurovasculaire status van de getroffen ledemaat

Dispositie

• dringende chirurgische verwijzing (meestal een orthopedisch chirurg) en transfer naar de operatiekamer
• – patiënten moeten toegang voor voortdurende monitoring

— klik om te vergroten

Verwijzingen en links

LITFL

• van Bot-en gemengde Bamboozler 002 — Musculaire Claustrofobie

artikelen en leerboeken

• Newton EJ, Liefde J. Acute complicaties van de extremiteit trauma. Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug; 25 (3):751-61, iv. PMID: 17826216.
• Perron AD, Brady WJ, Keats TE. Orthopedische valkuilen in de ED: acuut compartiment syndroom. Am J Emerg Med. 2001 Sep;19 (5): 413-6. PMID: 11555801.

Social media and other web resources

• EP Monthly-Diagnosing compartiment Syndrome
• Wheless ‘ leerboek van orthopedie. Compartimentsyndroom en Volkmann contractuur.