Operacja obecna zaćma / Journal of Medical Clinic Las Condes

wprowadzenie

na danych Światowej Organizacji Zdrowia, jeśli uważamy, przyczyn ślepoty na całym świecie zaćma (widoczne soczewki) zajmuje pierwsze miejsce z 47,9% przypadków (1), w zakresie 5%, w Europie i Ameryce Północnej, a ponad 50% w krajach o wysokim ubóstwie.

ze względu na starzenie się postępowej populacji światowej nie spodziewamy się spadku ich częstości występowania. W USA wyniki spisu powszechnego z 1994 r. pokazują, że do 2030 r.co 5 osób będzie miało ponad 65 lat (2).

najczęstszym rodzajem zaćmy jest zaćma związana z wiekiem( zaćma starcza), zaczyna pojawiać się od szóstej dekady i Później (3). ponieważ nie ma farmakologicznego leczenia zaćmy, standardowym leczeniem jest chirurgiczne usunięcie zmętnionej soczewki i wszczepienie sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej (IOL).

operacja zaćmy w ciągu ostatnich 20 lat była zwykle historią kolejnych sukcesów. Ciągłe ulepszenia w technice chirurgicznej ,a także w technologii soczewek wewnątrzgałkowych (LIOs), instrumentach, lekach pozwoliły na skrócenie czasu pracy, coraz mniej traumatyczne procedury, coraz krótsze i lepiej tolerowane procedury pooperacyjne oraz coraz bardziej zadowalające i przewidywalne wyniki dla naszych pacjentów (4).

potwierdza to postępujący spadek powikłań pooperacyjnych (5), na przykład pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej jest obecnie zestawione w liczbach do 0,015% (6).

w tym artykule zostaną pokazane kliniczne objawy zaćmy, obecne leczenie i opieka okołooperacyjna. Omówione zostaną zalety różnych rodzajów soczewek IOL, a także możliwe powikłania i ich częstotliwość.

rodzaje zaćmy

istnieje wiele przyczyn i odmian, a także wiele sposobów ich klasyfikacji. Głównym sposobem ich różnicowania jest podzielenie ich na wrodzone i nabyte (starcze, traumatyczne, toksyczne, radiacyjne, lecznicze).

wrodzona zaćma jest definiowana jako zmętnienie soczewki występuje przy urodzeniu lub rozwija się w pierwszym roku życia (7). jego przyczyny obejmują infekcje wewnątrzmaciczne, choroby metaboliczne, a także szeroki zakres zespołów wrodzonych. Zakażenia wewnątrzmaciczne, które najczęściej powodują zaćmę, to różyczka, odra, opryszczka zwykła, ospa wietrzna, grypa, kiła i toksoplazmoza. Przyczyny wrodzone obejmują galaktozemię, trisomię 21, trisomię 13, rodzinną zaćmę wrodzoną i zespół Lowe ‘ a (8).

nabyte są znacznie częstsze, a w ich obrębie najczęstszym typem jest zaćma starcza z 3 głównymi odmianami: obwodową, jądrową i tylną podtorebkową. Różne rodzaje zmętnienia zaburzają widzenie na różne sposoby (9); na przykład zmętnienie jądrowe zmniejsza ostrość wzroku, a tylna subkapsular sprawia, że pacjent jest bardzo wrażliwy na odblaski.

objawy kliniczne

centralnym objawem zaćmy jest upośledzenie wzroku, które zwykle postępuje powoli. Przeszkoda nie ogranicza się do ostrości wzroku, zagraża także innym aspektom, takim jak kontrastowe widzenie, nasycenie kolorów i odblaski (ryc.1 i 2). Pacjent odnosi się do trudności w zmianie środowiska o różnym stopniu oświetlenia, może mieć aureole wokół świateł, problemy z jazdą w nocy (szczególnie w przypadku świateł pojazdów poruszających się w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara) i ograniczony odczyt w normalnym świetle. Widoczne jądra soczewki może objawiać się jako przyrost siły załamania przez niego, co pozwala pacjentowi zmienna czasowa czytać bez okularów, aż w końcu wzrok jest blisko, a także zobowiązuje.

badanie przedoperacyjne

wstępna ocena pacjenta obejmuje szczegółową historię, w szczególności poszukiwanie przyczyn zaćmy innych niż samo starzenie się, takich jak choroby metaboliczne, zwyrodnieniowe, stosowanie sterydów, historia urazu oka lub inna współistniejąca patologia wewnątrzgałkowa.

badania ogólne (badanie krwi, moczu, elektrokardiogram spoczynkowy, mocznica i glikemia) uzupełniają ocenę.

w przeszłości bardzo ważne jest wskazanie stosowania specjalnych leków, takich jak aspiryna, leki przeciwzakrzepowe, a ostatnio tamsulosyna.

stosowanie antykoagulantów lub aspiryny nie jest przeciwwskazaniem do operacji zaćmy, ponieważ wykonuje się ją na strukturach beznaczyniowych (rogówka i soczewka), aw zdecydowanej większości przypadków stosuje się znieczulenie miejscowe (10), eliminując w ten sposób ryzyko nakłucia znieczulenia miejscowego (pozagałkowe lub okołogałkowe).

w 2005 r. David Chang (11) opisał śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (IFIS) wtórny do stosowania tamsulozyny. Ten selektywny antagonista a1A, stosowany w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (stosowany również u kobiet z zatrzymaniem moczu), powoduje zmiany w zachowaniu tęczówki podczas operacji (pulsowanie zrębu tęczówki, skłonność do wypadania tęczówki w kierunku nacięć operacyjnych i postępujące zwężenie źrenicy), chirurg musi być tego świadomy, aby zmienić plan chirurgiczny i zapobiec możliwym powikłaniom, które znacznie zwiększają się u tych pacjentów.

pełne badanie okulistyczne pozwala wykluczyć obecność jakiejkolwiek powiązanej patologii oka, która mogłaby przyczynić się lub spowodować zmniejszenie ostrości wzroku.

pośrednia oftalmoskopia obuoczna (badanie dna oka z rozszerzonym pacjentem) ma kluczowe znaczenie, obwody siatkówki należy ocenić pod kątem zmian, które mogą predysponować do odwarstwienia siatkówki. Pacjenci, którzy przeszli operację zaćmy, są bardziej narażeni na to powikłanie w pierwszym roku po zabiegu (1/1000 vs.1/10.000 w populacji ogólnej), ryzyko jest równoznaczne z trzecim rokiem po operacji. Jeśli występują zmiany predysponujące, należy je leczyć przed operacją zaćmy.

wykonuje się keratometrię (Pomiar siły refrakcji rogówki) w celu wykrycia astygmatyzmu, a następnie analizy opcji leczenia, które zwykle wykonuje się w tym samym akcie chirurgicznym.

badanie powinno również obejmować biometrię oka, ponieważ ważne jest określenie osiowej długości gałki ocznej w celu obliczenia IOL. Obecnie istnieją dwie metody pomiaru: USG oka (экобиометрия), który obecnie jest używany w bardziej gęste zaćmy, które nie zapewniają właściwego przejścia światła, i biometria optyczna (IOLMaster®, Carl Zeiss Meditec®), który mierzy długość za pomocą podczerwieni 780 Nm, ma jednak wadę, która polega na braku dobrej penetracji w bardzo gęste krystaliczne zaćmy.

Plan chirurgiczny

powinien być analizowany z pacjentem zgodnie z jego potrzebami i oczekiwaniami.

najczęściej stosowaną metodą jest fakoemulsyfikacja (12), w której kryształ jest emulgowany i zasysany przez końcówkę wibracyjną o wysokiej częstotliwości lub igłę (ultradźwiękową).

ta końcówka lub igła jest połączona z konsolą fakoemulfatora, w której regulowane są siły trzech głównych funkcji: nawadnianie, które pozwala utrzymać przestrzenie wewnątrz oka, promieniowanie ultradźwiękowe (moc), które powoduje zniszczenie i emulgację soczewki zaćmy oraz przepływ aspiracja, która usuwa zemulgowany materiał. Funkcje te są kontrolowane przez chirurga za pomocą pedału.

w ostatnich latach poczyniono znaczne postępy w inżynierii, znacznie poprawiając się pod względem bezpieczeństwa i wydajności (12, 13), postęp ten jest związany i możliwy tylko dzięki ciągłej ewolucji technologicznej.

ta ewolucja pozwoliła na coraz mniejsze zużycie energii, ale o wiele bardziej wydajne, co skraca czas pracy, ilość wytwarzanej energii i produkcję ciepła. Skrócenie czasu operacji zmniejsza uszkodzenie struktur wewnątrzgałkowych, zwłaszcza śródbłonka (warstwy komórkowej wyściełającej wewnętrzną powierzchnię rogówki odpowiedzialnej za jej odwodnienie i wynikającą z tego przezroczystość). Ta redukcja jest zawsze pomocna, na przykład w Stanach Zjednoczonych pierwszą przyczyną przeszczepu rogówki jest niewydolność śródbłonka wtórna do operacji zaćmy (pseudofakiczna keratopatia bulozowa). Skrócenie czasu operacji wiąże się również ze zmniejszoną częstością pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej, te niszczycielskie infekcje (5, 6) występują przez zwykłą florę penetrującą oko podczas operacji lub w bezpośrednim okresie okołooperacyjnym. Z drugiej strony zmniejszenie uwalnianej energii i produkcji ciepła zmniejsza zmiany termiczne w ranach operacyjnych, czyniąc je bardziej stabilnymi i szczelnymi, co utrudnia kolonizację bakterii (14).

analiza wariantów jest przeprowadzana zgodnie z potrzebami pacjenta, niezależnie od tego, czy wymaga on uprzywilejowania widzenia Bliskiego, widzenia dalekiego zasięgu, czy preferuje rozwiązanie dla obu. Niezwykle ważne jest określenie ich poziomu wymagalności, aktywności, pragnienia niezależności od okularów i obecności astygmatyzmu.

obecna operacja ma na celu zapewnienie kompleksowego rozwiązania problemu refrakcji, dlatego istnieją rozwiązania związane z IOL (wieloogniskowa, korekcja astygmatyzmu) i procedury pomocnicze, które są wykonywane w tym samym akcie chirurgicznym lub w późniejszym czasie.

soczewki wewnątrzgałkowe oferują dwie główne alternatywy: soczewki jednoogniskowe i soczewki wieloogniskowe. Wewnątrz monofokale istnieją z korekcją astygmatyzmu i bez niej (soczewki toryczne). Astygmatyzm odpowiada bardzo powszechnemu stanowi, w którym rogówka jest bardziej zakrzywiona w jednym z jej południków, co powoduje większe lub mniejsze zniekształcenie widzenia. Obrazy są postrzegane jako zacienione, rozproszone lub podwójne.

soczewki monofokalne zapewniają bardzo dobrą jakość widzenia, z bardzo dobrą czułością kontrastu i niewielkimi problemami nocnymi (aureole), ale mają ograniczenie, że widzisz wyraźne tylko w ogniskowej, z daleka (najczęściej w soczewkach monofokalnych) lub z bliska; dla pozostałych odległości należy użyć punktów. U pacjentów z wyborem jednoogniskowym i niskim astygmatyzmem (15) rana operacyjna jest wykonywana na południku o największej krzywiznie rogówki w celu wygładzenia tej osi, biomechanika rogówki powoduje dokowanie bardziej płaskiego południka, a astygmatyzm znika. Jest to przydatne w przypadku małych astygmatyzmów od 0,50 do 0,75 dioptrii.

u pacjentów z dużymi astygmatyzmami wykonuje się zwiotczałe nacięcia limbowe (ryc.3) składające się z precyzyjnych nacięć obwodowych wykonanych na obwodzie rogówki, wyśrodkowanych na najbardziej zakrzywionym południku. Stopnie łuku nacięć różnią się w zależności od wielkości astygmatyzmu i wieku pacjenta. Głębokość jest ustalona na 600 mikronów.

jeśli astygmatyzm przekracza 1.50-1.75 dioptrii, stosuje się soczewki monofocales uszczelnienia (z korekcją astygmatyzmu). Pozwalają na korektę do 4 dioptrii astygmatyzmu. Gdy astygmatyzm jest wyższy, Można go poprawić, zastosować LASIK (laserowa chirurgia refrakcyjna) lub kombinację torycznej soczewki wewnątrzgałkowej i LASIK (Bioptics).

soczewki wieloogniskowe mają dużą przewagę w produkcji okularów w większości sytuacji. Zapewniają bardzo dobre widzenie w bliskiej odległości i dobre widzenie w dalekiej odległości, ponadto, biorąc pod uwagę, że pozwalają ze względu na ich wieloogniskowość, dobre lub bardzo dobre widzenie pośrednie.

ograniczenie ich stosowania zależy od warunków pacjenta. W obecności patologii (problemy z siatkówką, jaskra z uszkodzeniem pola widzenia) jej stosowanie nie jest zalecane. Podobnie bardzo wymagający pacjenci nie są najlepszymi kandydatami.

konstrukcja obiektywu (rys.4) nadal ma pewne ograniczenia; czułość kontrastu jest zmniejszona, co w praktyce ogranicza widzenie w sytuacjach słabego oświetlenia. Mają aureole i odblaski podczas jazdy w nocy. Ostrość nie jest kompletna, jest bardzo dobra, ale bardzo wymagający pacjenci zauważają tę różnicę.

zdecydowana większość pacjentów cierpią bardzo dobrze te ograniczenia wiedzieć, że jest to projekt produktu, który jest i jest” cena ” za uwolnienie okulary. Ten dyskomfort znacznie zmniejsza się z czasem.

w połączeniu z tymi samymi metodami opisanymi powyżej w przypadku astygmatyzmu. Pod koniec października w Chile dostępne będą toryczne wieloogniskowe soczewki wewnątrzgałkowe, które pozwolą skorygować widzenie bliskie, Dalekie, pośrednie i do 2,5 dioptrii astygmatyzmu.

operacja

operacja nie wymaga specjalnego szkolenia, z wyjątkiem farmakologicznego rozszerzenia źrenicy, proces ten trwa około 30 minut. W tym okresie podaje się profilaktyczne antybiotyki (których stosowanie nie wykazało statystycznie zapobiegania pooperacyjnemu zapaleniu wnętrza gałki ocznej) i niesteroidowe leki przeciwzapalne (których stosowanie wykazano, że zapobiega śródoperacyjnej zwężeniu).

przed umieszczeniem chusteczek chirurgicznych 1 kroplę 5% jodu poliwidonu należy wkroplić do każdego tła worka spojówkowego (16, 17), co, jak wykazano, statystycznie zmniejsza ryzyko przewlekłe pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej (głównie P. Acnes).

operacja jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym (18), przez zakopanie kropli Pro-parashainy lub tetrakainy, sedacja powinna być powierzchowna, ponieważ umożliwia współpracę pacjenta podczas zabiegu. Znieczulenie miejscowe w połączeniu z chirurgicznym podejściem do rogówki umożliwia operację u pacjentów poddawanych leczeniu przeciwzakrzepowemu lub przeciwpłytkowemu płytek krwi.

w przypadkach wymagających korekcji astygmatyzmu rogówkę pacjenta należy oznaczyć w pozycji siedzącej, identyfikując oś 0-180°.

operacja trwa około 30-45 minut.

następnie izolować zakładkami, które odpowiadają głównego źródła zanieczyszczenia bakteryjnego, stosuje się lustro, palpebral (blefarostato), aby utrzymać oko otwarte podczas operacji, umożliwiając pacjentowi może desentender migotanie.

pod mikroskopem przeprowadza się rany głównie od 1,8 do 2,75 milimetra, przez który następnie wprowadza się końcówką lub igłą facoemulsificador i jeden lub dwa paracentesis (ran średnich do oprzyrządowania).

przednia komora jest wypełniona materiałem lepkosprężystym, który umożliwia utrzymanie przestrzeni i chroni struktury wewnątrzgałkowe, głównie śródbłonek rogówki. W tych warunkach stabilności i bezpieczeństwa w przedniej kapsułce kryształu powstaje ciągły okrągły otwór (capsulorhexis) o średnicy od 4,5 do 5 milimetrów (ryc.5). Odbywa się to za pomocą pęsety lub zmodyfikowanej igły(za pomocą pędzla).

za pomocą surowicy włókna soczewki są oddzielane do worka kapsułkowego, który je otacza, w procesie zwanym hidrodisección (worek ten odpowiada błona podstawna nabłonka cristaliniano i ma grubość od 9 do 20 µm).

następnie wykonuje się fakoemulsyfikację soczewki cataratoso, wskazując końcówką lub igłą facoemulsificador ranę rdzenia i narzędzi wsparcia, przez paracentesis lub rany wtórne, które pomagają rozszczepić zaćmę i oferują te fragmenty z końcówką igły konsekwentnie i systematycznie.

worek jest czyszczone z resztek włókien, które są aspiradas ręcznie lub automatycznie. Następnie worek z lepkosprężystą substancją wypełnia się w celu jej rozszerzenia i wprowadza się soczewkę wewnątrzgałkową (ryc.6) wewnątrz.

jeśli jest to soczewka toryczna, pęka, dopóki nie będzie możliwe wyrównanie znaków soczewki z wcześniej zaznaczonymi osiami na rogówce.

dokładne płukanie resztkowego materiału ma kluczowe znaczenie przy usuwaniu całego obecnego lepkosprężystego materiału; szczególnie ważne jest oczyszczenie worka za soczewką wewnątrzgałkową, aby uniknąć powikłań pooperacyjnych.

rany są nawilżane, sprawdzając ich szczelność. Jeśli rany nie są szczelne, należy je przyszyć, aby uniknąć wycieku. Ten szew jest wykonany z nylonowego monofilamentu 10-0 i jest usuwany po 7 dniach pooperacyjnych.

operowane oko powinno być chronione przez jakąś tarczę, wybór jest przezroczystym plastikiem, który należy nosić przez 3 noce, aby uniknąć przypadkowych obrażeń podczas snu.

ewolucja pooperacyjna

powrót do zdrowia po operacji jest dość szybki. Wielu pacjentów może wznowić normalne czynności od następnego dnia.

wzrok stopniowo się poprawia, gdy źrenica odzyskuje swój zwykły rozmiar, proces, który zwykle trwa mniej niż 24 godziny. W ciągu pierwszych kilku godzin pacjenci często opisują wygląd czerwonawego koloru lub obecność aureoli w przejściowej formie. Wynika to z wpływu światła mikroskopu na siatkówkę.

leczenie pooperacyjne polega na wkropleniu kropli do oczu antybiotyku (obecnie preferowane są chinolony 4. generacji (19), kortykoidy (prednizolon 1%) i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Ostatnie (20) są używane do zapobiegania torbielowej obrzęku plamki, częstego podkliniczny powikłania wewnątrzgałkowego operacja, która, stając klinicznym, prowadzi do ostrej, jak i chroniczny pogorszenie wzroku. Leki doustne nie są konieczne, ponieważ stężenia wewnątrzgałkowe osiągane przez oczodoły są znacznie wyższe.

powikłania

powikłania są na ogół rzadkie (21) (mniej niż 1% przypadków).

w Warunkach śródoperacyjnych te związane ze znieczuleniem miejscowym (z iniekcją okołobiegunową lub pozamaciczną), takie jak krwawienie pozamaciczne, perforacja gałki ocznej, a nawet paraliż oddechowy (przez wstrzyknięcie do i przez osłonkę nerwu wzrokowego do przestrzeni podpajęczynówkowej) są niezwykle rzadkie same w sobie (22) (0,066%), obecnie przy użyciu prawie Zasady znieczulenia miejscowego (znieczulające krople do oczu) są nadzwyczajnymi wydarzeniami. Ryzyko krwawienia nie wzrasta znacząco w przypadku stosowania znieczulenia miejscowego, nawet u pacjentów z antykoagulacją (22). Inne powikłania obejmują łzę torebki, utratę ciała szklistego, wylewanie naczyniówki i krwawienie wypychające.

w okresie pooperacyjnym najczęstsze są zwykle przemijające (obrzęk rogówki, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego).

poważne powikłania, takie jak zapalenie wnętrza gałki ocznej, krwawienie i utrata wzroku, występują rzadko (21) (odpowiednio 0,015%, 0,02% i mniej niż 0,01%).

ryzyko odwarstwienie siatkówki jest 10 razy większe niż w populacji ogólnej w pierwszym roku, co odpowiada trzeciemu pooperacyjnemu (23). Pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby sprawdzić, czy pojawia się widzenie światła (takie jak błyskawica), widzenie plamiste lub ich kombinacja. Wszystkie te objawy tłumaczą łaknienie siatkówki i wymagają badania rozszerzonego dna oka pod kątem pęknięcia siatkówki lub odwarstwienia siatkówki. Im wcześniejsza diagnoza, tym lepsza odpowiedź na leczenie, czy to laser, czy operacja.

najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym jest tak zwana “zaćma wtórna”, która w rzeczywistości nie jest związana z nową zaćmą (ponieważ kryształ jest całkowicie usuwany podczas operacji), ale raczej z zmętnieniem torebki torebki w wyniku proliferacji i włóknistej metaplazji izolowanych komórek nabłonkowych. Jest bardzo prosty i obejmuje kapsulotomię laserową, zabieg ambulatoryjny i praktycznie bez zachorowalności.

bardzo często zadawane przez pacjentów pytanie brzmi, jak długo trwa IOL lub czy należy go zmieniać od czasu do czasu. Od pierwszego wszczepionego IOL w 1949 r. (26) nie ma publikacji sugerującej zużycie materiału, które powoduje jego wymianę lub wymianę.

wyniki

największym kryterium sukcesu w chirurgii zaćmy, w nieskomplikowanej operacji, jest ostrość wzroku (o ile naszemu pacjentowi udaje się zobaczyć).

obecnie w oczach bez powiązanej patologii 95% pacjentów osiąga ostrość wzroku 20/30 lub lepszą (21) (co odpowiada 90% lub więcej).

z drugiej strony jesteśmy zobowiązani do pomiaru jakości widzenia, która odpowiada zdolności widzenia dobrze w kontekście indywidualnych potrzeb wizualnych (jak nasz pacjent może to zobaczyć). Do jego zdefiniowania stosuje się kilka obiektywnych i subiektywnych pomiarów (21).

na przykład w przypadku wieloogniskowych IOL (27) 85-96% pacjentów odnosi się do używania okularów w każdej sytuacji. Ponad 90% kwalifikuje norkę blisko i daleko jako bardzo dobrą lub doskonałą (28).

jednak soczewki wieloogniskowe wymagają okresu adaptacji, aby wykorzystać wszystkie swoje zalety, ten okres szkolenia różni się w zależności od osoby i waha się od kilku dni do 2-3 miesięcy.

wniosek

technologia kontynuuje swoją ewolucję i wkrótce będziemy mieli dostępne regulowane soczewki wewnątrzgałkowe, które można zmienić w okresie pooperacyjnym, nieinwazyjnie, w celu skorygowania wszystkich resztkowych defektów. Operacja będzie coraz bardziej zautomatyzowana, aby zmniejszyć ryzyko błędu. Mniejsze i lepiej zbudowane rany zmniejszą ryzyko infekcji. Chirurgia laserowa jest w pełnym rozwoju, co doprowadzi do większej standaryzacji, a co za tym idzie bezpieczeństwa.

jak omówiliśmy na tych stronach, obecna operacja zaćmy zapewnia wysoki poziom przewidywalności (ponad 95% ostrości wzroku jest lepsze lub równe 20/30) i bezpieczeństwa (utrata ostrości wzroku w mniej niż 1% przypadków) (21, 27, 28).

pozwala to zaoferować naszym pacjentom wizualny wynik i bardzo znaczącą poprawę jakości życia, z poziomem subiektywnej satysfakcji i obiektywnej poprawy ponad 90% związanych z poważnymi powikłaniami na poziomach mniejszych niż 0,02%.

zgodnie z cechami naszej populacji operacja ta będzie coraz bardziej powszechna, ale ciągła i trwała poprawa jej leczenia sprawia, że patrzy się na tę przyszłość z głębokim optymizmem.