Cirurgia atual da catarata / Revista Médica Clínica Las Condes

introdução

em dados da Organização Mundial da saúde, se considerarmos as causas de cegueira a nível mundial, a catarata (opacificação do cristalino) ocupa o primeiro lugar com 47,9% dos casos (1), em intervalos de 5% na Europa e América do Norte a mais de 50% em países com altos níveis de pobreza.

devido ao envelhecimento progressivo da população mundial, não esperamos uma diminuição em sua incidência. Nos EUA. os resultados do Censo de 1994 projetam que até o ano 2.030 uma em cada 5 pessoas terá mais de 65 anos (2).

o tipo mais comum de catarata é o relacionado à idade (catarata senil), começa a aparecer a partir da sexta década em diante (3). Como não há tratamento medicamentoso para a catarata, o tratamento padrão é a remoção cirúrgica da lente opacificada e a implantação de uma lente intra-ocular artificial (LIO).

a cirurgia de catarata nos últimos 20 anos tem sido, em geral, uma história de sucessos sucessivos. Melhorias constantes na técnica cirúrgica, bem como na tecnologia de lentes intra-oculares (LIOs), instrumentos, medicamentos, permitiram tempos operatórios cada vez mais curtos, procedimentos cada vez menos traumáticos, pós-operatórios cada vez mais curtos e melhor tolerados e resultados cada vez mais satisfatórios e previsíveis para nossos pacientes (4).

isto é apoiado pela redução progressiva das complicações pós-operatórias (5), como exemplo as endoftalmites pós-cirúrgicas atualmente são tabuladas em números tão baixos quanto 0,015% (6).

Este artigo mostrará as manifestações clínicas da catarata, o método de tratamento atual e os cuidados perioperatórios. Serão discutidos os benefícios dos diferentes tipos de LIOs, bem como as possíveis complicações e sua frequência.

tipos de catarata

existem inúmeras causas e variedades, por isso também muitas maneiras de classificá-las. Uma maneira básica de diferenciá-las é separá-las em congênitas e adquiridas (senil, traumática, tóxica, por radiação, medicamentos).

Catarata congênita é definida como a opacidade do cristalino presente ao nascimento ou que se desenvolve durante o primeiro ano de vida (7). Suas causas incluem infecções intra-uterinas, doenças metabólicas, e uma grande variedade de síndromes congênitas. As infecções intra-uterinas que mais comumente causam catarata são rubéola, sarampo, herpes simplex, varicela, gripe, sífilis e toxoplasmose. As causas congênitas incluem galactosemia, trissomia 21, trissomia 13, catarata congênita familiar e síndrome de lo Icie (8).

as adquiridas são muito mais frequentes e dentro delas o tipo mais comum é a catarata senil, com suas 3 variedades principais: periférica, nuclear e subcapsular posterior. Diferentes tipos de opacidade comprometem a visão de forma diferente (9); por exemplo, a opacidade nuclear diminui a acuidade visual e a subcapsular posterior torna o paciente muito sensível ao brilho.

manifestações clínicas

a manifestação central da catarata é o agravamento da visão, que é em geral lentamente progressivo. O impedimento não se limita à acuidade visual, também compromete outros aspectos, como visão de contraste, saturação de cor e brilho (Figura 1 e 2). O paciente refere dificuldades ao mudar de ambientes com diferente grau de iluminação, pode apresentar halos ao redor das luzes, problemas para dirigir à noite (especialmente com as luzes dos veículos que circulam em sentido contrário) e leitura limitada com iluminação habitual. A opacificação do núcleo do cristalino pode manifestar-se como um aumento no poder refrativo deste, o que permite ao paciente por um tempo variável ler sem usar óculos, até que finalmente a visão de perto também se compromete.

estudo pré-operatório

a avaliação inicial do paciente inclui anamnese detalhada, procurando especificamente causas de catarata além do próprio envelhecimento, como doenças metabólicas, degenerativas, uso de esteróides, histórico de trauma ocular ou outra patologia intra-ocular concomitante.

exames gerais (hemograma, urina, eletrocardiograma de repouso, uremia e glicemia) complementam a avaliação.

Dentro dos antecedentes é muito importante consignar o uso de medicamentos específicos como aspirina, anticoagulantes e ultimamente tansulosina.

o uso de anticoagulantes ou aspirina não é uma contra-indicação de cirurgia de catarata, pois esta é realizada sobre estruturas avasculares (córnea e cristalino), e na grande maioria dos casos se utiliza anestesia tópica (10), com o qual se elimina o risco da punção da anestesia local (retrobulbar ou peribulbar).

em 2005, David Chang (11) descreveu a síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS) secundária ao uso de tansulosina. Este antagonista seletivo A1A utilizado para o tratamento da hiperplasia prostática benigna (também usado em mulheres com retenção urinária) provoca alterações no comportamento da íris durante a cirurgia (ondulação do estroma iridiano, propensão ao prolapso da íris para as incisões operatórias e constrição progressiva da pupila), o cirurgião deve estar ciente do antecedente para modificar o plano cirúrgico e prevenir possíveis complicações, as quais aumentam de forma significativa nestes pacientes.

o exame oftalmológico completo permite descartar a presença de alguma patologia ocular associada que possa contribuir ou causar por si só a diminuição da acuidade visual.

a oftalmoscopia binocular indireta (exame de fundo de olho com o paciente dilatado) é fundamental, a periferia da retina deve ser avaliada quanto a lesões que possam predispor ao descolamento de retina. Pacientes submetidos à cirurgia de catarata correm maior risco dessa complicação durante o primeiro ano após o procedimento (1/1000 versus 1/10.000 na população em geral), o risco é igual ao terceiro ano pós-cirurgia. Se houver lesões predisponentes, elas devem ser tratadas antes da cirurgia de catarata.

a ceratometria (medição do poder de refração da córnea) é realizada para identificar a presença de astigmatismo e permitir a análise posterior das opções de tratamento, o que geralmente é realizado no mesmo ato cirúrgico.

o estudo deve incluir ainda uma biometria ocular, pois para o cálculo da LIO é fundamental determinar o comprimento axial do globo ocular. Atualmente, existem dois métodos de medição; a Ultrassonografia ocular (ecobiometria), usada atualmente em cataratas mais densas, que não permitem a passagem adequada da luz e a biometria óptica (Iolmaster®, Carl Zeiss Meditec.), que mede o comprimento com um feixe infravermelho de 780nm, no entanto, apresenta o inconveniente de não conseguir boa penetração em cristalinos cataratosos muito densos.

plano cirúrgico

deve ser analisado com o paciente de acordo com suas necessidades e expectativas.

a técnica mais utilizada é a facoemulsificação (12), na qual o cristalino é emulsificado e aspirado através de uma ponta ou agulha que vibra em alta frequência (ultra-sônica).

esta ponta ou agulha está ligada à consola do facoemulficador, onde se ajustam os poderes das três funções principais: a irrigação que permite manter os espaços dentro do olho, a emissão de ultra-som (poder) que provoca a disrupção e emulsificação do cristalino cataratoso e o fluxo de aspiração que vai retirando o material emulsificado. Essas funções são controladas pelo cirurgião através de um pedal.

muito se avançou na técnica durante os últimos anos, melhorando substancialmente em termos de segurança e eficiência (12, 13), este avanço Está ligado e só é possível pela constante evolução tecnológica.

esta evolução permitiu a utilização de cada vez menos poder, mas de forma muito mais eficiente, reduzindo assim o tempo de operação, a quantidade de energia liberada e a produção de calor. Diminuir o tempo operatório diminui o trauma sobre as estruturas intraoculares, especialmente o endotélio (camada celular que reveste a face interna da córnea, responsável por sua desidratação e consequente transparência). Esta redução é sempre benéfica, como exemplo nos EUA a primeira causa de transplante de córnea é a falha endotelial secundária a cirurgia de catarata (ceratopatia bulosa pseudofáquica). A diminuição dos tempos operatórios relaciona-se também com a redução da incidência de endoftalmite pós-cirúrgica, estas devastadoras infecções (5, 6) se produzem por flora habitual que penetra ao olho durante a cirurgia ou no período perioperatório imediato. Por outro lado, a diminuição de energia liberada e de produção de calor reduz as mudanças térmicas nas feridas operatórias, tornando-as mais estáveis e herméticas, dificultando a colonização bacteriana (14).

a análise das opções é realizada de acordo com as necessidades do paciente, se ele precisa privilegiar a visão de perto, a visão de longe ou prefere uma solução para ambas. É fundamental identificar seu nível de exigência, atividade, desejo de independência de óculos e a presença de astigmatismo.

a cirurgia atual pretende entregar uma solução integral ao problema refrativo, é por isso que existem soluções associadas à LIO (multifocalidade, correção de astigmatismo) e procedimentos adjuvantes que são realizados no mesmo ato cirúrgico ou em tempo posterior.

as lentes intraoculares oferecem duas alternativas básicas: lentes monofocais e lentes multifocais. Dentro dos monofocais existem com e sem correção de astigmatismo (lentes tóricas). O astigmatismo corresponde a uma condição muito comum, em que a córnea é mais curva em um de seus meridianos, o que provoca maior ou menor distorção na visão. As imagens são percebidas com sombra, difusas ou duplas.

as lentes monofocais proporcionam uma visão de muito boa qualidade, com muito boa sensibilidade ao contraste e poucos problemas noturnos (halos), mas têm a limitação de que só vê nítido em uma distância focal, seja de longe (escolha mais frequente dentro dos monofocais) ou de perto; para o resto das distâncias é necessário usar óculos. Nos pacientes que escolham monofocais e que tenham um astigmatismo (15) baixo, faz-se a ferida operatória no meridiano de maior curvatura corneal com o fim de achatar esse eixo, a biomecânica da córnea faz com que por acoplamento o meridiano mais plano se curve e o astigmatismo desapareça. Isso é útil em pequenos astigmatismos de 0,50 a 0,75 dioptrias.

em pacientes com astigmatismo maior, são realizadas incisões limbares relaxantes (Figura 3), que consistem em cortes circunferenciais precisos, realizados na periferia da córnea, centrados no meridiano mais curvo. Os graus de arco das incisões várias de acordo com a magnitude do astigmatismo e idade do paciente. A profundidade é fixa em 600 mícrons.

se o astigmatismo for maior que 1,50–1,75 dioptrias, são utilizadas lentes monofocais tóricas (com correção de astigmatismo). Estes permitem correção de até 4 dioptrias de astigmatismo. Quando o astigmatismo é maior pode-se subcorrigir, utilizar LASIK (cirurgia refrativa com laser) ou uma combinação de lente intraocular tórica e LASIK (Bioptics).

as lentes multifocais têm como grande vantagem a liberação dos óculos na maior parte das situações. Eles entregam uma boa visão de perto e uma boa visão de longe, considerando ainda que permitem, por sua multifocalidade, uma boa a muito boa visão intermediária.

a limitação em seu uso é dada pelas condições do paciente. Se houver patologia (problemas retinais, glaucoma com dano no campo visual), não é recomendado o uso. Da mesma forma pacientes muito exigentes não são os melhores candidatos.

o design da lente (Figura 4) ainda tem algumas limitações; a sensibilidade ao contraste é diminuída, o que na prática limita a visão em situações de pouca iluminação. Eles apresentam visão halos e brilho ao dirigir à noite. A nitidez não é completa, é muito boa, mas pacientes muito exigentes notam essa diferença.

a grande maioria dos pacientes lida muito bem com essas limitações ao estar ciente de que é produto do design, que é o “preço a pagar” pela liberação dos óculos. Esses desconfortos diminuem significativamente com o passar do tempo.

são combinados com as mesmas técnicas descritas anteriormente em caso de astigmatismo. No final de outubro estarão disponíveis no Chile lentes intraoculares multifocais tóricas que permitirão corrigir visão de perto, de longe, intermediária e até 2,5 dioptrias de astigmatismo.

cirurgia

a cirurgia não requer preparação especial, exceto a dilatação farmacológica da pupila, esse processo leva cerca de 30 minutos. Durante esse período instilam-se gotas de antibióticos profiláticos (cujo uso não demonstrou de forma estatisticamente significativa a prevenção da endoftalmite pós-cirúrgica) e antiinflamatórios não esteroidais (cujo uso demonstrou prevenir a miose intraoperatória).

antes da colocação dos panos cirúrgicos deve-se instilar 1 gota de polividona iodada a 5% em cada fundo de saco conjuntival (16, 17), medida que demonstrou diminuir de forma estatisticamente significativa o risco de endoftalmite pós-cirúrgica crônica (principalmente por P. Acnes).

a cirurgia é feita sob anestesia tópica (18), instilando gotas de pro-paracaína ou tetracaína, a sedação deve ser superficial pois permite a cooperação do paciente durante o procedimento. A anestesia tópica, somada à abordagem cirúrgica por córnea, torna possível a cirurgia em pacientes sob tratamento anticoagulante ou antiagregante plaquetário.

nos casos que requeiram correção de astigmatismo deve-se marcar a córnea do paciente em posição sentada, identificando o eixo dos 0-180°.

a cirurgia leva aproximadamente 30 a 45 minutos.

depois de isolar os cílios, que correspondem à principal fonte de contaminação bacteriana, um espéculo palpebral (blefarostato) é usado para manter o olho aberto durante a cirurgia, permitindo que o paciente se livre do piscar.

sob um microscópio, é realizada uma ferida principal entre 1,8 e 2,75 milímetros, através da qual a ponta ou agulha do facoemulsificador e uma ou duas paracenteses (feridas secundárias para instrumentos de suporte) são posteriormente introduzidas.

a câmara anterior é preenchida com material viscoelástico, que permite a manutenção dos espaços e protege as estruturas intra-oculares, principalmente o endotélio da córnea. Nestas condições de estabilidade e segurança, uma abertura circular contínua (capsulorhexis) é construída na cápsula anterior do cristalino, com cerca de 4,5 a 5 milímetros de diâmetro (Figura 5). Isso é feito com uma pinça ou uma agulha modificada (quistótomo).

utilizando soro separam-se as fibras do cristalino do saco capsular que as rodeia, num processo denominado hidrodissecção (este saco corresponde à membrana basal do epitélio cristaliniano, e tem uma espessura entre 9 e 20 microns).

em seguida, é realizada a facoemulsificação do cristalino cataratoso, introduzindo a ponta ou agulha do facoemulsificador pela ferida principal e instrumentos de apoio pelas paracenteses ou feridas secundárias, que ajudam a fragmentar a catarata e oferecem esses fragmentos à ponta da agulha de forma sequencial e sistemática.

o saco é limpo de restos de fibras, as quais são aspiradas de forma manual ou automatizada. Em seguida, o saco viscoelástico é preenchido para expandi-lo e a lente intra-ocular é injetada (Figura 6) dentro dele.

se for uma lente tórica, gira-se até conseguir alinhar as marcas da lente com os eixos marcados previamente na córnea.

uma lavagem cuidadosa do material remanescente é crítica, com remoção de todo o viscoelástico presente; é especialmente importante limpar o saco atrás da lente intraocular para evitar complicações pós-operatórias.

as feridas são hidratadas verificando sua estanqueidade. Se as feridas não são herméticas devem ser suturadas para evitar a infiltração. Esta sutura é realizada com nylon monofilamento 10-0 e removida aos 7 dias pós-operatórios.

deve-se proteger o olho operado com algum tipo de escudo, o de escolha é de plástico transparente, o que deve ser usado durante 3 noites, para evitar um trauma acidental durante o sono.

evolução pós-operatória

a recuperação após a cirurgia é bastante rápida. Muitos pacientes estão em condições de retomar suas atividades habituais a partir do dia seguinte.

a visão melhora progressivamente à medida que a pupila retoma seu tamanho habitual, processo que geralmente leva menos de 24 horas. Durante as primeiras horas é frequente que os pacientes descrevam ver de cor avermelhada ou a presença de halos de forma transitória. Isto é dado pelo efeito da luz do microscópio na retina.

o tratamento pós-operatório consiste em instilação de colírios de antibiótico (atualmente são preferidas quinolonas de 4a geração (19), corticóides (prednisolona 1%) e antiinflamatórios não esteroidais. Estes últimos (20) são utilizados na prevenção do edema macular cístico, complicação subclínica frequente da cirurgia intraocular, que ao se tornar clínica provoca diminuição tanto aguda como crônica de visão. Não são necessários medicamentos orais, pois as concentrações intraoculares alcançadas pelos colírios são muito mais altas.

complicações

as complicações em geral são incomuns (21) (menos de 1% dos casos).

Dentro das intraoperatórias as associadas à anestesia local (com injeção peribulbar ou retrobulbar) como a hemorragia retrobulbar, perfuração do globo ocular e inclusive paralisia respiratória (por injeção na bainha do nervo óptico e através desta para o espaço subaracnóideo) são extremamente raras em si mesmas (22) (0,066%), agora com o uso quase de regra de anestesia tópica (colírios anestésicos) são eventos extraordinários. O risco de hemorragia não aumenta significativamente com o uso de anestesia tópica, mesmo em pacientes anticoagulados (22). Outras complicações incluem ruptura capsular, perda vítrea, efusão coróide e hemorragia expulsiva.

no pós-operatório as mais frequentes são geralmente transitórias (edema corneano, aumento da pressão intraocular).

complicações graves como endoftalmite, hemorragia e perda de visão são raras em frequência (21) (0,015%, 0,02% e menor que 0,01%, respectivamente).

o risco de descolamento de retina é 10 vezes maior do que na população geral durante o primeiro ano, igualando-se ao terceiro pós-operatório (23). Os pacientes devem ser aconselhados a consultar se há visão de luzes (como relâmpagos), visão de manchas ou uma combinação de ambas. Todos estes sintomas traduzem tração retinal e requerem um exame de fundo de olho dilatado em busca de uma ruptura retinal ou um desprendimento desta. Quanto mais precoce for o diagnóstico, melhor será a resposta ao tratamento, seja este com laser ou cirurgia.

a complicação pós-operatória mais frequente é a mal chamada “catarata secundária”, que na realidade não corresponde a uma nova catarata (pois o cristalino se extrai por completo durante a cirurgia), mas à opacificação do saco capsular por proliferação e metaplasia fibrosa de células epiteliais isoladas, chegou a ser tão frequente quanto 50% a 5 anos (24) com os desenhos antigos de LlOs, mas atualmente não chega a 3% em 5 anos (25) com os novos modelos. Seu manejo é muito simples e consiste em realizar uma capsulotomia a laser, procedimento ambulatorial e praticamente isento de morbidade.

uma pergunta muito frequente dos pacientes é quanto tempo dura a LIO, ou se ela precisa ser trocada de tempos em tempos. Desde o primeiro LIO implantado em 1949 (26) não há nenhuma publicação que sugira desgaste do material que leve à sua substituição ou substituição.

Resultados

o critério maior de sucesso na cirurgia de catarata, em uma cirurgia não complicada, é a acuidade visual (quanto consegue ver nosso paciente).

atualmente, em olhos sem patologia associada sobre 95% dos pacientes alcança acuidade visual de 20/30 ou melhor (21) (que corresponde a 90% ou mais).

por outro lado, somos obrigados a medir a qualidade da visão, que corresponde à capacidade de ver bem no contexto de requisitos visuais individuais (como nosso paciente consegue ver). Várias medidas objetivas e subjetivas são usadas para determiná-la (21).

a título de exemplo, no caso dos LIOs multifocais (27), entre 85 e 96% dos doentes referem libertar-se do uso de óculos em qualquer situação. Cerca de 90% classificam seu vison de perto e de longe como muito bom ou excelente (28).

no entanto, as lentes multifocais requerem um período de adaptação para aproveitar todos os seus benefícios, este período de treinamento é variável de uma pessoa para outra e varia de alguns dias a 2-3 meses.

conclusão

a tecnologia continua sua evolução, e muito em breve teremos disponíveis lentes intraoculares ajustáveis, que poderão ser modificadas no pós-operatório, de forma não invasiva, para corrigir qualquer defeito residual. A cirurgia será cada vez mais automatizada para diminuir o risco de erro. Feridas menores e melhor construídas permitirão diminuir o risco de infecção. A cirurgia a laser está em pleno desenvolvimento, o que levará a uma maior padronização e consequente segurança.

como revisamos nestas páginas, a cirurgia de catarata atual oferece altos níveis de previsibilidade (mais de 95% de acuidade visual melhor ou igual a 20/30) e segurança (perda de acuidade visual em menos de 1% dos casos) (21, 27, 28).

isto permite oferecer aos nossos pacientes um resultado visual e uma melhora em qualidade de vida muito significativa, com níveis de satisfação subjetiva e melhora objetiva acima de 90%, associados a complicações graves em níveis menores que 0,02%.

pelas características de nossa população esta cirurgia será cada vez mais frequente, mas as melhorias constantes e sustentadas em seu tratamento fazem olhar este futuro com fundado otimismo.