sindromul compartimentului CCC

context

sindromul compartimentului musculo-scheletic este o afecțiune amenințătoare a membrelor care rezultă din creșterea presiunii într-un compartiment muscular, care determină compresia nervilor, mușchilor și vaselor din compartiment.

cauze

sindromul compartimentului este de obicei cauzat de fracturi (aproximativ 75% din cazuri):

• în special fracturile tibiei, arborelui humeral, razei combinate și ulnei și fracturile supracondilare la copii
• pot fi deschise sau închise

sindromul compartimentului poate apărea, de asemenea, după leziuni ale țesuturilor moi datorate:

• leziune prin strivire
• mușcătură de șarpe
• efort excesiv
• imobilizare prelungită
• pansamente constrictive și mulaje din ipsos
• infecție a țesuturilor moi
• convulsii
• extravazarea fluidelor intravenoase și a medicamentelor
• arsuri
• turnichete

pacienții cu coagulopatie prezintă un risc deosebit de sindrom de compartiment.

Fiziopatologie

mușchii sunt conținuți în învelișurile fasciale inelastice. Când mușchii răniți se umflă, se formează un hematom sau se aplică compresie externă, presiunea din compartimentul fascial crește. Dacă presiunea crește suficient de mare, presiunea capilară este depășită și circulația este compromisă. Acest lucru duce la leziuni ischemice ale mușchilor și nervilor din compartimentul fascial.

presiunea normală a țesutului variază între zero și 10 mmHg. Fluxul sanguin capilar în interiorul compartimentului poate fi compromis la presiuni > 20 mmHg. Fibrele musculare și nervoase sunt expuse riscului de necroză ischemică la presiuni > 30 până la 40mmhg. Aceste presiuni pot fi încă tolerate — în funcție de presiunea de perfuzie, de unde și o tendință recentă de utilizare a presiunilor delta, deși majoritatea recomandărilor de tratament se bazează încă pe presiuni absolute:

• presiunea Delta = tensiunea arterială diastolică (DBP) – presiunea intracompartimentară

• o presiune delta <30 mmHg este sugestivă pentru sindromul compartimentului

leziunea ischemică a mușchilor și nervilor apare după 4 ore de ischemie completă. Acest lucru devine ireversibil la un moment dat în următoarele 4 ore (adică. La 4-8 ore de la debutul ischemiei), rezultând rabdomioliză locală și neuropraxis progresează spre axonotmesis pe măsură ce leziunile nervoase se agravează.

sindromul compartimentului poate afecta multe regiuni ale corpului:

• antebrațul (compartimentul volar) și piciorul (compartimentul anterior — piciorul anatomic fiind bitul sub genunchi…) sunt cel mai frecvent afectate.
  • sindromul compartimentului poate apărea în alte regiuni, inclusiv spatele, fesele, coapsa, abdomenul și piciorul
  • sindromul compartimentului compartimentului posterior profund al piciorului este ușor de ratat

complicațiile includ:

• gangrena sau pierderea viabilității membrelor care necesită amputare
• contractură ischemică și pierderea funcției
• rabdomioliză și insuficiență renală

evaluare

istoric

• suspect dacă:
  • una dintre fracturile enumerate mai sus este prezentă
  • una dintre leziunile țesuturilor moi enumerate mai sus este prezentă (de exemplu, leziuni prin strivire)
  • pacientul are o doză de sângerare coexistentă sau coagulopatie
• amintiți-vă de 6Ps

1. durere (în special la întinderea pasivă)
2. paloare
3. perisingly rece
4. pulselessness
5. paralizie
6. parestezii

• durerea este simptomul cheie. Apare devreme, este persistentă, tinde să fie disproporționată în comparație cu leziunea inițială și nu este ameliorată prin imobilizare.

examinare

• durerea este exacerbată de întinderea pasivă, care este semnul cel mai sensibil.
• extremitatea poate fi umflată, iar compartimentele afectate se pot simți tensionate și delicate la palpare.
• evaluați pierderea senzației prin atingere ușoară și discriminare în două puncte, mai degrabă decât doar pinprick, care este mai puțin sensibil.
• consultați un chirurg dacă este suspectat sindromul compartimentului — nu vă bazați pe semne clinice — aveți un indice ridicat de suspiciune!

pulsurile distale palpabile și reumplerea capilară normală nu exclud sindromul compartimentului. Pulsoximetria este insensibilă și nu este recomandată în detectarea sindromului compartimentului.

măsurarea presiunii în compartiment

• măsurarea presiunii crescute în compartiment nu este esențială pentru diagnostic dacă tabloul clinic este convingător.
• cel puțin în cazul fracturilor tibiale, trebuie efectuate măsurători atât în compartimentele anterioare, cât și în cele posterioare profunde, la nivelul fracturii, precum și în locațiile proximale și distale, pentru a determina în mod fiabil cea mai mare măsurare a presiunii tisulare. Această măsurare trebuie utilizată pentru a determina necesitatea fasciotomiei.
• un dispozitiv comercial precum dispozitivul Stryker STIC este probabil cel mai simplu și mai precis mijloc de măsurare a presiunilor compartimentului.

• presiunile compartimentului pot fi, de asemenea, obținute folosind un angiocath conectat la un traductor de tensiune arterială (de exemplu, linia arterială stabilită).
• alte opțiuni pentru măsurarea presiunilor compartimentului includ tehnica acului, cateterul fitilului și cateterul cu fantă.
• tehnica acului conform Perron et al (2006) este descrisă după cum urmează:

tehnica acului are avantajul că poate fi efectuată cu articole care sunt ușor disponibile în fiecare ED. Un ac de calibru 18 este atașat la un tub de extensie intravenoasă și apoi la un robinet. Aproximativ jumătate din tub este umplut cu soluție salină sterilă — fiind sigur că aerul nu este permis în tub. Un al doilea tub de extensie intravenoasă este atașat la robinetul cu 3 căi, cu capătul opus atașat la manometrul tensiunii arteriale. Acul este apoi plasat în compartiment și aparatul este ținut la nivelul acului. Robinetul de oprire este apoi rotit astfel încât să fie deschis în direcția tubului intravenos de pe ambele părți ale seringii. Seringa umplută cu aer este comprimată lent, determinând deplasarea aerului în ambele tuburi de extensie. Meniscul creat de soluția salină din tubul prelungitor atașat acului de calibru 18 este urmărit cu atenție pentru orice mișcare. De îndată ce mișcarea are loc în coloana de lichid, presiunea compartimentului este citită din manometrul tensiunii arteriale. Această tehnică, deși simplă de realizat cu echipamente minime, poate fi inexactă.

imagistica

imagistica nu are niciun rol în diagnosticul sindromului compartimentului, dar poate arăta prezența fracturilor și leziunilor țesuturilor moi care sunt asociate cu afecțiunea.

Management

resuscitare

• participați la orice amenințări coexistente ale vieții
• asigurați oxigenarea adecvată și circulația sistemică dacă sindromul compartimentului este potențial prezent

tratament Specific

• aranjați fasciotomia imediată
• îndepărtați toate pansamentele constrictive
• ridicați membrul la nivelul inimii
• luați în considerare măsurile specifice de vătămare:
  • eliberați flexia cotului dacă antebrațul este implicat
  • aplicați tracțiune pentru o fractură supracondilară parțial redusă
• dacă nu există nicio ușurare în decurs de 30 de minute, mergeți direct la sala de operație

indicații pentru fasciotomie

• o presiune delta <20 mmHg este o indicație clară pentru fasciotomie, <30 mmHg poate fi o indicație relativă
• semne clinice ale sindromului compartimentului acut
• presiunea absolută este >30 mmHg și tabloul clinic este în concordanță cu compartimentul sindromul
• perfuzia arterială a fost întreruptă timp de 4 sau mai multe ore

îngrijire și monitorizare de susținere

• asigurați analgezie adecvată
• asigurați hidratare IV pentru a menține o cantitate adecvată de urină în caz de rabdomioliză
• monitorizarea frecventă a compartimentelor și statusului neurovascular al membrului afectat

dispoziție

• trimitere chirurgicală urgentă (de obicei un chirurg ortoped) și transfer la sala de operație
• pacienții necesită internare pentru monitorizare continuă

— faceți clic pentru a mări

referințe și link — uri

LITFL

• Bone and Joint Bamboozler 002-claustrofobie musculară

articole și manuale din reviste

• Newton ej, Love J. complicații Acute ale traumei extremității. Emerg Med Clin Nord Am. 2007 August; 25 (3): 751-61, IV. PMID: 17826216.
• Perron AD, Brady WJ, Keats TE. Capcane ortopedice în ED: sindromul compartimentului acut. Sunt J Emerg Med. 2001 septembrie;19 (5):413-6. PMID: 11555801.

social media și alte resurse web

• EP lunar — diagnosticarea sindromului compartimentului
• Wheeless’ Manual de Ortopedie. Sindromul compartimentului și contracția Volkmann.