Consultation-Liaison Psychiatry: gränssnittet för psykiatri och andra medicinska specialiteter

Consultation-liaison (C-L) psykiatri är en stor psykiatrisk subspecialitet som inom allmän medicinsk/kirurgisk och akademisk medicinsk och alltmer i primärvårdsinställningar fungerar som “spjutspetsen” för psykiatrin. Denna metafor återspeglar consultation-liaisons plats som den mest framåtriktade kliniska psykiatrin i den bredare medicinska världen och möjligheten att leda förbättringar av patientvården i alla medicinska tjänster.

vilka vi är

konsultation-kontaktpsykiatriker är specialiserade på diagnos och hantering av psykiatriska störningar som är comorbida med allmän medicinsk/kirurgisk sjukdom. Exempel inkluderar psykiatrisk komorbiditet av neurologiska sjukdomar (t.ex. Parkinsons sjukdom, multipel skleros, cerebrovaskulär sjukdom), endokrinologisk sjukdom (t. ex. diabetes mellitus, hyper – eller hypotyroidism), reumatisk sjukdom (t. ex. systemisk lupus erythematosus, jättecellsarterit) och hjärt-kärlsjukdom (t. ex. hjärtsjukdom, kärlsjukdom). Förutom psykiatrisk komorbiditet finns det ett brett område av psykiatriska biverkningar av systemiskt administrerade läkemedel (t.ex. kortikosteroider, andra immunmodulatorer, CNS-aktiva medel) och de ofta komplicerade systemiska medicinska och psykiatriska biverkningarna av läkemedel som används för primär psykiatrisk sjukdom (t. ex. antikonvulsiva medel, litium, antipsykotika, antidepressiva medel).

det allmänna medicinska sammanhanget för konsultation-sambandspsykiatri innebär att den psykiatriska sjukdomsprofilen skiljer sig från den för allmän psykiatri. De vanligaste störningarna i den allmänna medicinska miljön inkluderar demens, delirium, andra neurokognitiva störningar (t.ex. följderna av traumatisk hjärnskada), katatoni, substansanvändningsstörningar, berusning och abstinenstillstånd och medicinska komplikationer av psykiatriska ingrepp (t. ex. malignt neuroleptiskt syndrom, serotoninsyndrom, läkemedelstoxicitetstillstånd. biverkningar) samt depressiva, ångest-och substansanvändningsstörningar. De psykiatriska sjukdomar som utgör mycket av allmän psykiatrisk praxis ses också av konsultation-kontaktpsykiatriker när de är förknippade med en allmän medicinsk sjukdom (t.ex. melankoliska/psykotiska depressiva störningar, akuta maniska tillstånd, akuta psykotiska tillstånd) och när de är resultatet av medicinsk sjukdom och trauma av behandling (t. ex. akut stressstörning, PTSD efter större operation eller intensivvård).

konsultation-sambandspsykiatriker är experter på den komplexa uppgiften att hantera psykisk sjukdom inom ramen för det allmänna sjukhuset och akutavdelningen. C – L-psykiaterns ansvar är först att säkerställa att korrekt medicinsk utvärdering och hantering uppnås för medicinsk stabilisering av patienter innan de tillhandahåller nödvändig psykiatrisk behandling i samarbete med patientens kliniska team. C – L-psykiateren ordnar sedan psykiatrisk disposition, om och när det är kliniskt indicerat.

nuvarande träningsmodeller för C-L-psykiatri inkluderar 2 eller flera månaders kärnrotation i standardpsykiatri residency program. Efter hemvist finns ytterligare ett helt akademiskt stipendieår för psykiatriker som vill kvalificera sig för subspecialty board behörighet och certifiering i samråd-liaison psychiatry.

där vi har varit

Modern C-L psykiatri har utvecklats som en distinkt modell för psykiatrisk praxis. Till skillnad från vård av patienter med allvarlig psykisk sjukdom i långsiktiga psykiatriska anläggningar eller vård av högfungerande psykiatriska polikliniker med psykoterapi utvecklades C-L-modellen från att placera psykiatriska tjänster på allmänna medicinska sjukhus, som började i mitten av 20-talet. Denna innovation ledde till utvecklingen av de dubbla samarbetade begreppen “konsultation” och “sambandsfunktioner” i sjukhusbaserad psykiatrisk praxis. Konsultationsrollen hänvisar till den direkta vården av den medicinska inpatienten på begäran från den intagande läkaren, med rekommendationer för direktvård och kort uppföljning på sjukhus. I motsats till detta hänvisar Kontaktfunktionen till psykiateren som delar sin förståelse och tolkning av beteendemässiga manifestationer av psykisk sjukdom hos medicinska/kirurgiska patienter och direktrådgivning till medicinska och omvårdnadstjänster för att förbättra vården av medicinska/kirurgiska patienter med comorbida psykiatriska tillstånd.

fram till nyligen, med sitt medicinska/kirurgiska sjukhusarv, var C-L-psykiatrin främst sjukhusbaserad subspecialitet, med utvecklingen av ettåriga stipendier inom C-L-psykiatri som främst var inpatientbaserade. Men under de senaste 20 åren har det skett en accelererande utveckling av polikliniska C-L-modeller. Denna rörelse innebär att psykiatriker placeras i öppenvårdsspeciella medicinska miljöer och i primärvården, där specialläkare och primärvårdsläkare arbetar tillsammans med psykiatriker för att ta hand om patienter.

utvecklingen av psykiatrin på allmänsjukhuset ledde till en rörelse för att etablera C-L-psykiatri som en specifik och differentierad subspecialitet inom psykiatrin. I USA hände detta 2003 med inrättandet av subspecialty board in psychosomatic medicine (en synonym för konsultation-liaison psychiatry) och med den första amerikanska styrelsen för psykiatriska Neurologiundersökningar som erbjöds 2005. Subspecialiteten har blomstrat sedan dess.

där vi nu är

vi befinner oss nu i en period av snabb och robust utveckling av C-L-psykiatrin, drivet av en ökad medvetenhet om behovet av att behandla hela patienten samt av ökande mängder bevis som indikerar den kliniska och ekonomiska betydelsen av bättre hantering av psykiatriska sjukdomar hos patienter under allmän medicinsk vård. Två stora medicinska tidskrifter, Psychosomatics och General Hospital Psychiatry, ägnas specifikt åt C-L psychiatry scholarship.

det finns ett snabbt ökande antal C-L psykiatriska stipendier. Den ledande nationella och internationella organisationen, Academy of Consultation-Liaison Psychiatry (ACLP; www.clpsychiatry.org) har nästan 2000 medlemmar; det senaste årsmötet i San Diego, CA, lockade mer än 1200 deltagare-en rekord genom tiderna. Nästa årsmöte är i Phoenix, AZ, i November 2020 (www.clp2020.org) och lovar att bli ännu större. Denna spektakulära tillväxt återspeglar till stor del utvidgningen av C-L-psykiatri utöver akademiska medicinska centra till samhälls-och andra icke-akademiska sjukhus.

inom C-L-psykiatrins bredare subspecialitet har det skett ytterligare differentiering för att bättre tillgodose behoven hos specifika typer av patienter. Exempel inkluderar HIV-psykiatri, transplantationspsykiatri, neuropsykiatri, psyko-onkologi och kardiovaskulär psykiatri. Även om dessa områden är alla inom ramen för praktiken av C – L psykiatri, det finns C-L psykiatriker vars primära identifiering är med dessa sub-subspecialty områden.

med utgångspunkt i det banbrytande arbetet hos en kader av C-L-psykiatriker som Wayne Katon är det allt vanligare att mentalvårdstjänster inbäddas inom primärvården på innovativa sätt. Ett exempel på sådant är samarbetsomsorg, som använder standardiserade kliniska vägar och förlängning av psykiatrikernas tid av vårdchefer. Vårdchefer levererar vård och övervakar resultat under psykiatrisk övervakning. Collaborative care tillåter primärvårdstjänster att tillhandahålla högkvalitativ evidensbaserad vård för ett stort antal patienter som kan ha mild till måttlig psykisk sjukdom.

konsultation-sambandspsykiatriker har också varit tidiga användare av innovativ kommunikation och annan teknik för att främja patientvård. Dessa tekniker inkluderar tillhandahållande av psykiatrisk vård genom videokommunikation (telemedicin eller telepsykiatri) och kreativ användning av den elektroniska hälsoposten för att förbättra psykiatrisk vård för medicinska patienter (t.ex. standardiserade kliniska vägar, införlivande av resultat och betygsåtgärder).

vart vi ska

det finns många spännande möjligheter för C-L psykiatri att förbättra patientvården. Det är nu klart att alla stora sjukhus måste ha tillgång till psykiatrisk konsultation i realtid (antingen personligen eller via telemedicin). Nya proaktiva och integrerade modeller för slutenvård C-L psykiatri ökar fältets räckvidd och effektivitet. Införlivandet av vanliga kliniska tillvägagångssätt för psykiatriska sjukdomar (t.ex. demens, delirium, katatoni, traumatisk hjärnskada) som vanligtvis förekommer i C-L-praxis i elektroniska hälsojournaler säkerställer bättre och säkrare vård för patienter med dessa psykiatriska sjukdomar med hög skärpa. Ökad tillgänglighet av psykiatrisk konsultation för medicinska polikliniker, med standardiserade vägar för patienter med de vanliga psykiatriska comorbida sjukdomarna i primärvården, förlänger konsultations-kontaktvården utanför sjukhusinställningen.

konsultation-sambandspsykiatriker kommer också att fortsätta att leda på många områden. Dessa inkluderar nya områden av medicinsk genomik inom psykiatrin, övervakning av läkemedelsinteraktioner och hantering av beteendemässiga och kognitiva syndrom med komplicerade hänförliga systemiska sjukdomsorsaker. Följaktligen har C – L psychiatry en viktig plats i framkant av kliniskt, akademiskt och administrativt ledarskap för psykiatri.

När klinisk vetenskap och teknik utvecklas i en extraordinär takt, återspeglas värdet av C-L-psykiatri inom akademiska avdelningar inom psykiatri, och faktiskt i medicinska centra och medicinska skolor, i ökat ledarskap och akademiska möjligheter som fungerar som spjutspetsen i psykiatrins återintegrering i House of medicine.

upplysningar:

Dr Bourgeois är ordförande, Institutionen för psykiatri, Baylor Scott &Vit hälsa, Central Texas Division och klinisk Professor (ansluten), College of Medicine, Texas A& M University Health Science Center, Temple, TX; Dr Sharpe är President, Academy of Consultation-Liaison Psychiatry och Professor i psykologisk medicin, University of Oxford, Storbritannien. De rapporterar inga intressekonflikter om ämnet i denna artikel.