Lokerosyndrooma ccc

Tausta

muskuloskeletaalinen lokerosyndrooma on raajaa uhkaava tila, joka johtuu lihasosaston lisääntyneestä paineesta, joka aiheuttaa lihasosaston hermojen, lihasten ja verisuonten puristumista.

syyt

osasto-oireyhtymä johtuu yleensä murtumista (noin 75% tapauksista):

• erityisesti sääri -, olkaluuakselin, värttinäluun ja kyynärluun yhdistetyt murtumat sekä suprakondylaariset murtumat lapsilla
• voivat olla avoimia tai sulkeutuneita

Lokerosyndroomaa voi esiintyä myös pehmytkudosvaurioiden jälkeen, jotka johtuvat:

• ruhjevamma
• käärmeenpurema
• liiallinen rasitus
• pitkittynyt immobilisaatio
• kuristuskudosinfektio
• kouristukset
• ekstravasaatio suonensisäisten nesteiden ja lääkkeiden määrä
• palovammat
• kiristyssiteet

koagulopatiaa sairastavilla potilailla on erityinen lokerosyndrooman riski.

Patofysiologia

lihakset sisältyvät inelastisiin faskialpeitteisiin. Kun loukkaantuneet lihakset turpoavat, muodostuu hematooma tai käytetään ulkoista puristusta, fascial-osaston paine kasvaa. Jos paine nousee tarpeeksi korkeaksi, kapillaaripaine ylittyy ja verenkierto vaarantuu. Tämä johtaa iskeemiseen vammaan lihaksissa ja hermoissa fascial-lokerossa.

normaali kudospaine vaihtelee nollan ja 10 mmHg: n välillä. Kapillaariverenkierto osastossa voi vaarantua, jos paine on > 20 mmHg. Lihas-ja hermosäikeillä on iskeemisen nekroosin riski paineessa >30-40mmHg. Nämä paineet voivat silti olla siedettäviä — riippuen perfuusiopaineesta, joten viimeaikainen suuntaus deltapaineiden käyttöön, vaikka useimmat hoitosuositukset perustuvat edelleen absoluuttisiin paineisiin:

• Deltapaine = diastolinen verenpaine (DBP) – asunnon sisäinen paine

• Deltapaine <30 mmHg viittaa osasto-oireyhtymään

iskeeminen lihas – ja hermovaurio syntyy 4 tunnin täydellisen iskemian jälkeen. Tämä muuttuu peruuttamattomaksi jossain vaiheessa seuraavien 4 tunnin aikana (ts. 4-8 tuntia iskemian alkamisen jälkeen), mikä johtaa paikalliseen rabdomyolyysiin ja neuropraxis etenee aksonotmeesiksi hermovaurion pahentuessa.

osasto-oireyhtymä voi vaikuttaa moniin kehon alueisiin:

• kyynärvarren (volar osasto) ja jalka (anterior osasto — anatominen jalka on hieman alle polven…) ovat yleisimmin vaikuttaa.
  • osastooireyhtymää voi esiintyä muillakin alueilla, mukaan lukien selkä, pakarat, reisi, vatsa ja jalka
  • säären syvän takalokeron osastooireyhtymä jää helposti huomaamatta

komplikaatioita ovat:

• kuolio tai raajan elinkyvyn menetys, joka edellyttää amputaatiota
• iskeeminen kontraktuuri ja toimintakyvyn menetys
• rabdomyolyysi ja munuaisten vajaatoiminta

arviointi

historia

• epäillään, jos:
  • yksi edellä luetelluista murtumista on olemassa
  • yksi edellä luetelluista pehmytkudosvammoista on olemassa (esim. ruhjevamma)
  • potilaalla on samanaikaisesti verenvuototaipumus tai koagulopatia
• muista 6Ps

1. kipu (erityisesti passiivisella venyttelyllä)
2. kalpeus
3. pirteän kylmä
4. pulseless
5. halvaus
6. parestesiat

• kipu on keskeinen oire. Se ilmenee varhain, on pysyvä, on yleensä suhteeton verrattuna alkuperäiseen vammaan eikä lievity liikkumattomuudella.

tutkimus

• kipua pahentaa passiivinen venyttely, joka on herkin merkki.
• raaja voi olla turvonnut ja sairasosasto voi tunnustelun perusteella tuntua jännittyneeltä ja aristavalta.
• arvioi tuntoaistin menettämistä kevyellä kosketuksella ja kaksipistesyrjinnällä eikä pelkällä, vähemmän herkällä nuppineulalla.
• jos osastosyndroomaa epäillään-älä luota kliinisiin oireisiin-epäilyindeksi on korkea!

Palpable distaalinen pulssit ja normaali kapillaari täyttö ei sulje pois osasto oireyhtymä. Pulssioksimetria ei ole herkkä, eikä sitä suositella lokerosyndrooman toteamisessa.

Osastopaineen mittaus

• kohonneiden osastopaineiden mittaus ei ole välttämätöntä diagnoosin kannalta, jos kliininen kuva on vakuuttava.
• ainakin sääriluun murtumien osalta mittaukset on tehtävä sekä etu-että takalokerosta murtuman tasolla sekä proksimaalisista ja distaalisista paikoista, jotta voidaan luotettavasti määrittää suurin kudospainemittaus. Tätä mittausta tulisi käyttää faskiotomian tarpeen määrittämiseen.
• Stryker STIC-laitteen kaltainen kaupallinen laite on luultavasti helpoin ja tarkin tapa mitata osastopaineita.

• Osastopaine voidaan määrittää myös käyttämällä angiokathia, joka on liitetty verenpaineanturiin (esim.valtimolinja on asetettu).
• muita vaihtoehtoja osastopaineen mittaamiseksi ovat neulatekniikka, sydänkatetri ja viiltokatetri.
• Perronin et al: n (2006) mukainen neulatekniikka on kuvattu seuraavasti:

neulatekniikalla on se etu, että se voidaan suorittaa tuotteilla, jotka ovat helposti saatavilla jokaisessa ED: ssä. 18 g: n neula kiinnitetään laskimonsisäiseen jatkoputkeen ja sen jälkeen sulkuputkeen. Noin puolet letkustosta on täytetty steriilillä suolaliuoksella – varmistaen, ettei letkustoon pääse ilmaa. Toinen laskimonsisäinen jatkoputki on kiinnitetty 3-tie-sulkukanavaan, jonka vastakkainen pää on kiinnitetty verenpaineen manometriin. Tämän jälkeen neula asetetaan lokeroon ja laite pidetään neulan tasolla. Tämän jälkeen sulkukanavaa käännetään siten, että se on auki ruiskun kummallakin puolella olevan laskimoletkun suuntaan. Ilmalla täytetty ruisku tiivistyy hitaasti, jolloin ilma siirtyy molempiin jatkoputkiin. 18-kaliiperiseen neulaan kiinnitetyssä jatkoputkessa olevan suolaliuoksen synnyttämää nivelkierukkaa tarkkaillaan tarkasti mahdollisten liikkeiden varalta. Heti kun nestepatsaassa tapahtuu liikettä, osaston paine luetaan verenpainemittarista. Tämä tekniikka, vaikka yksinkertainen suorittaa minimaalinen laitteet, voi olla epätarkka.

kuvantaminen

kuvantamisella ei ole merkitystä lokerosyndrooman diagnosoinnissa, mutta se voi osoittaa tilaan liittyviä murtumia ja pehmytkudosvammoja.

hoito

elvytys

• huolehdi samanaikaisista hengenvaaroista
• huolehdi riittävästä hapetuksesta ja systeemisestä verenkierrosta, jos lokerosyndrooma on mahdollinen

erityishoito

• Järjestä välitön fasciotomia
• poista kaikki kuristussiteet
• nosta raaja sydämen tasolle
• harkitse vammaa koskevia erityistoimenpiteitä:
  • vapauta kyynärpään koukistus, jos kyynärvarsi on mukana
  • käytä pitoa suprakondylaarisen murtuman pienentämiseksi osittain
• jos helpotusta ei ilmene 30 minuutin kuluessa, mene suoraan leikkaussaliin

indikaatiot fasciotomiaan

• deltapaine <20 mmHg on selvä indikaatio fasciotomiaan, <30 mmHg voi olla suhteellinen indikaatio
• akuutin osaston oireyhtymän kliiniset oireet
• absoluuttinen paine on >30 mmHg ja kliininen kuva on yhdenmukainen osaston kanssa syndrooma
• valtimoperfuusio on keskeytynyt vähintään 4 tunniksi

tukihoito ja seuranta

• riittävä kivunlievitys
• nesteytys laskimoon riittävän virtsanerityksen ylläpitämiseksi rabdomyolyysin varalta
• osastojen ja sairaan raajan neurovaskulaarisen tilan tiheä seuranta

dispositio

• kiireellinen kirurginen lähete (yleensä ortopedi) ja siirto leikkaussaliin
• potilaat vaativat pääsyä jatkuvaan seurantaan

— klikkaa suurentaaksesi

viitteet ja linkit

LITFL

• luuston ja nivelten Bamboozler 002 — lihasten klaustrofobia

lehtiartikkelit ja oppikirjat

• Newton EJ, Love J. Raajovamman akuutit komplikaatiot. Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25 (3): 751-61, iv. PMID: 17826216.
• Perron AD, Brady WJ, Keats TE. Ortopediset sudenkuopat ED: akuutin osaston oireyhtymä. Olen Emerg Med. 2001 syys; 19 (5): 413-6. PMID: 11555801.

Social media and other web resources

• EP Monthly-Diagnosing osasto Syndrome
• Wheeless ” Textbook of Orthopedics. Lokerosyndrooma ja Volkmannin kontraktuuri.