Current cataracta surgery / Revista M Xhamsterdica Cl Enterprises Las Condes

Bevezetés

az Egészségügyi Világszervezet adatai szerint, ha figyelembe vesszük a vakság okait világszerte, a szürkehályog (a lencse homályosodása) az esetek 47,9% – ával (1) az első helyet foglalja el, az európai és Észak-Amerikai 5% – tól a magas szegénységű országokban több mint 50% – ig.

a világ népességének fokozatos elöregedése miatt nem számítunk annak előfordulásának csökkenésére. Az USA-BAN. az 1994-es népszámlálási projekt eredményei szerint 2030-ra minden 5 ember 65 évesnél idősebb lesz (2).

a szürkehályog leggyakoribb típusa az életkorral összefüggő (szenilis szürkehályog), amely a hatodik évtizedtől kezdve jelenik meg (3). Mivel a szürkehályog farmakológiai kezelése nem áll rendelkezésre, a standard kezelés az opacified lencse műtéti eltávolítása és egy mesterséges intraokuláris lencse (IOL) beültetése.

a szürkehályog műtét az elmúlt 20 évben általában egymást követő sikerek története volt. A műtéti technika, valamint az intraokuláris lencsetechnika (IOL), az eszközök, a gyógyszerek folyamatos fejlesztése rövidebb és rövidebb működési időt, egyre kevésbé traumatikus eljárásokat, rövidebb és jobban tolerálható posztoperatív, és egyre kielégítőbb és kiszámíthatóbb eredményeket tett lehetővé betegeink számára (4).

ezt támasztja alá a posztoperatív szövődmények fokozatos csökkentése (5), például a műtét utáni endophthalmitis jelenleg 0,015%-os táblázatban van (6).

ez a cikk bemutatja a szürkehályog klinikai megnyilvánulásait, a jelenlegi kezelési módszert és a perioperatív ellátást. Megvitatják a különböző típusú IOL-k előnyeit, valamint a lehetséges szövődményeket és azok gyakoriságát.

a szürkehályog típusai

számos oka és fajtája van, ezért számos módon osztályozhatjuk őket. A megkülönböztetés alapvető módja a veleszületett és szerzett (szenilis, traumás, mérgező, sugárzás, gyógyszer) szétválasztása.

a veleszületett szürkehályog a születéskor vagy az első életévben kialakuló lencse átlátszatlansága (7). Ennek okai közé tartoznak a méhen belüli fertőzések, anyagcsere-betegségek, valamint a veleszületett szindrómák széles választéka. A szürkehályogot leggyakrabban okozó intrauterin fertőzések a rubeola, a kanyaró, a herpes simplex, a bárányhimlő, az influenza, a szifilisz és a toxoplazmózis. A veleszületett okok közé tartozik a galaktoszémia, a 21-es triszómia, a 13-as triszómia, a családi veleszületett szürkehályog és a Lowe-szindróma (8).

a szerzett szürkehályog sokkal gyakoribb, és ezeken belül a leggyakoribb típus a szenilis szürkehályog, amelynek 3 fő fajtája: perifériás, nukleáris és hátsó subcapsularis. Az opacitás különböző típusai különböző módon veszélyeztetik a látást (9); például a nukleáris opacitás csökkenti a látásélességet, a hátsó subcapsularis pedig a beteget nagyon érzékenyvé teszi a vakító fényre.

klinikai tünetek

a szürkehályog központi megnyilvánulása a látás romlása, amely általában lassan progresszív. A károsodás nem korlátozódik a látásélességre, hanem más szempontokat is veszélyeztet, mint például a kontrasztlátást, a színtelítettséget és a vakító fényt (1.és 2. ábra). A beteg nehézségekről számol be, amikor különböző megvilágítású környezetet váltanak, glóriákat mutathatnak a lámpák körül, problémákat okozhatnak az éjszakai vezetésben (különösen az ellenkező irányba haladó járművek lámpáival) és korlátozott olvasást a szokásos világítással. A kristályos mag opacifikációja ennek a törésképességének növekedéseként nyilvánulhat meg, amely lehetővé teszi a beteg számára, hogy változó ideig olvashasson szemüveg nélkül, amíg végül a közeli látás is sérül.

preoperatív vizsgálat

a beteg kezdeti értékelése részletes anamnézist tartalmaz, kifejezetten a szürkehályog okainak felkutatására, kivéve magát az öregedést, például metabolikus vagy degeneratív betegségeket, szteroidok alkalmazását, a szem trauma vagy más egyidejű intraokuláris patológia.

az általános vizsgálatok (vérkép, vizelet, nyugalmi elektrokardiogram, urémia és glikémia) kiegészítik az értékelést.

belül a történelem nagyon fontos, hogy rögzítse a speciális gyógyszerek, mint például az aszpirin, antikoagulánsok és az utóbbi időben Tamsulosin.

az antikoagulánsok vagy az aszpirin alkalmazása nem ellenjavallat a szürkehályog műtétre, mivel az avascularis struktúrákon (szaruhártya és lencse) történik, és az esetek nagy többségében helyi érzéstelenítést (10) alkalmaznak, amely kiküszöböli a helyi érzéstelenítés (retrobulbar vagy peribulbar) szúrásának kockázatát.

2005-ben David Chang (11) leírta az intraoperatív petyhüdt Iris szindrómát (IFI-k) a tamszulozin használat miatt. Ez az antagonista szelektív A1a kezelésére használt jóindulatú prosztata hiperplázia (is használják a nők vizelet-visszatartás) változásokat okoz a viselkedését az írisz műtét során (ripple stromális írisz, a hajlam, hogy süllyedés az írisz felé bemetszések operatív és szűkület progresszív a tanuló), a sebész tisztában kell lennie a háttérben, hogy módosítsa a műtéti terv, és megakadályozzák az esetleges szövődmények, amelyek jelentősen növelik ezeknél a betegeknél.

a teljes szemészeti vizsgálat lehetővé teszi, hogy kizárja a kapcsolódó szemészeti patológia jelenlétét, amely önmagában hozzájárulhat vagy okozhatja a látásélesség csökkenését.

indirekt binokuláris oftalmoszkópia (a szem alapjának vizsgálata a kitágult beteggel) elengedhetetlen, a retina perifériáját meg kell vizsgálni olyan elváltozások szempontjából, amelyek hajlamosíthatnak a retina leválására. A szürkehályog műtéten átesett betegeknél nagyobb a kockázata ennek a szövődménynek az eljárás utáni első évben (1/1000 versus 1/10.000 az általános populációban), a kockázat megegyezik a műtét utáni harmadik évvel. Ha vannak hajlamosító elváltozások, ezeket a szürkehályog műtét előtt kezelni kell.

keratometriát (a szaruhártya refrakciós erejének mérése) végzünk az asztigmatizmus jelenlétének azonosítására és a kezelési lehetőségek későbbi elemzésére, amelyet általában ugyanabban a sebészeti beavatkozásban végzünk.

a vizsgálatnak szemészeti biometriát is tartalmaznia kell, mivel az IOL kiszámításához elengedhetetlen a szemgolyó tengelyirányú hosszának meghatározása. Jelenleg két mérési módszer létezik; a sűrűbb szürkehályogokban jelenleg alkalmazott szemészeti ultrahang (ecobiometria), amely nem teszi lehetővé a fény és az optikai Biometria megfelelő áthaladását (Iolmaster GmbH, Carl Zeiss Meditec), amely 780 nm-es infravörös sugárral méri a hosszúságot, azonban hátránya, hogy nem éri el a jó behatolást a nagyon sűrű szürkehályog kristályokban.

a műtéti tervet

a beteggel együtt kell elemezni szükségleteik és elvárásaik szerint.

a leggyakrabban alkalmazott technika a fakoemulzifikáció (12), amelynek során a kristályos lencsét emulgeálják és egy magas frekvencián rezgő (ultrahangos) csúcson vagy tűn keresztül szívják be.

ez a hegy vagy tű csatlakozik a phacoemulfator konzolhoz, ahol a három fő funkció erejét beállítják: az öntözés, amely lehetővé teszi a szem belsejében lévő terek fenntartását, az ultrahang (teljesítmény) kibocsátását, amely a szürkehályog lencse megzavarását és emulgeálását okozza, valamint az emulgeált anyagot eltávolító szívóáramot. Ezeket a funkciókat a sebész pedálon keresztül vezérli.

az utóbbi években jelentős előrelépés történt a technika területén, jelentősen javítva a biztonságot és a hatékonyságot (12, 13), Ez a fejlődés összekapcsolódik, és csak a folyamatos technológiai fejlődés révén lehetséges.

ez a fejlődés lehetővé tette egyre kevesebb energia felhasználását, de sokkal hatékonyabb módon, ami csökkenti a működési időt, a felszabaduló energia mennyiségét és a hőtermelést. A működési idő csökkenése csökkenti az intraokuláris struktúrák traumáját, különösen az endotheliumot (a szaruhártya belső felületét borító sejtréteg, amely felelős a kiszáradásért és az ebből eredő átláthatóságért). Ez a csökkentés mindig előnyös, mint például az USA-ban. A szaruhártya-transzplantáció első oka a szürkehályog műtét utáni endothel elégtelenség (pseudophachic bulous keratopathia). A működési idő csökkenése a műtét utáni endophthalmitis előfordulásának csökkenésével is összefügg, ezeket a pusztító fertőzéseket (5, 6) a szokásos flóra termeli, amely a műtét során vagy a közvetlen perioperatív időszakban behatol a szembe. Másrészt a felszabaduló energia és a hőtermelés csökkenése csökkenti a műtéti sebek hőváltozásait, stabilabbá és hermetikusabbá téve őket, megnehezítve a baktériumok kolonizációját (14).

az opciók elemzését a beteg igényei szerint végezzük, függetlenül attól, hogy a közeli látás, a távoli látás kiváltságát igényli-e, vagy mindkettő számára megoldást részesít előnyben. Fontos meghatározni a kereslet szintjét, aktivitását, a szemüveg függetlenségének vágyát és az asztigmatizmus jelenlétét.

a jelenlegi műtét célja, hogy átfogó megoldást nyújtson a refraktív problémára, ezért vannak olyan megoldások az IOL-hoz (multifokalitás, asztigmatizmus korrekciója) és az adjuváns eljárásokhoz, amelyeket ugyanabban a műtéti aktusban vagy később hajtanak végre.

az intraokuláris lencsék két alapvető alternatívát kínálnak: monofokális és multifokális lencséket. A monofokálisokon belül vannak asztigmatizmus korrekciójával vagy anélkül (torikus lencsék). Az asztigmatizmus egy nagyon gyakori állapotnak felel meg, amelyben a szaruhártya egyik meridiánjában görbültebb, ami nagyobb vagy kisebb látástorzulást okoz. A képeket árnyék, diffúz vagy kettős érzékeléssel érzékelik.

a monofokális lencsék nagyon jó minőségű látást biztosítanak, nagyon jó kontrasztérzékenységgel és kevés éjszakai problémával (halókkal), de korlátozásuk, hogy csak fókusztávolságon látnak élesen, akár távolról (a leggyakoribb választás a monofokálison belül), akár közelről; a többi távolsághoz szemüveget kell használni. Azoknál a betegeknél, akik úgy döntenek, monofokális és alacsony asztigmatizmus (15), a sebészeti seb készül a meridián nagyobb szaruhártya görbület annak érdekében, hogy lelapul, hogy a tengely, a biomechanika a szaruhártya okozza a laposabb meridián hajlítani kapcsolással és az asztigmatizmus eltűnik. Ez hasznos a 0,50-0,75 dioptriás kis asztigmatizmusokban.

súlyos asztigmatizmusban szenvedő betegeknél pihentető limbar bemetszések készülnek (3.ábra), amelyek pontos kerületi vágásokból állnak, a szaruhártya perifériáján, a leginkább ívelt meridiánra összpontosítva. A bemetszések ívfokai az asztigmatizmus nagyságától és a beteg korától függően változnak. A mélység 600 Mikron.

ha az asztigmatizmus nagyobb, mint 1,50-1,75 dioptria, akkor monofokális torikus lencséket használnak (az asztigmatizmus korrekciójával). Ezek lehetővé teszik az asztigmatizmus legfeljebb 4 dioptriájának korrekcióját. Ha az asztigmatizmus nagyobb lehet subcorregir, használja a LASIK-ot (lézeres refraktív műtét) vagy a torikus intraokuláris lencse és a LASIK (Bioptika) kombinációját.

a multifokális lencsék nagy előnye, hogy a legtöbb helyzetben felszabadítják a szemüveget. Nagyon jó látást adnak a közelről és a távolról, figyelembe véve azt is, hogy lehetővé teszik multifokalitásukat, egy jó vagy nagyon jó köztes látást.

használatának korlátozását a beteg állapota adja. Ha patológia van (retina problémák, látótér károsodással járó glaukóma), annak használata nem ajánlott. Ugyanígy a nagyon igényes betegek nem a legjobb jelöltek.

a lencse kialakításának (4.ábra) még mindig vannak korlátai; a kontrasztérzékenység csökken, ami a gyakorlatban korlátozza a látást gyenge fényviszonyok között. Látásuk van a glóriákról és a vakító fényről, amikor éjszaka vezetnek. Az élesség nem teljes, nagyon jó, de nagyon igényes betegek észlelik ezt a különbséget.

a betegek túlnyomó többsége nagyon jól megbirkózik ezekkel a korlátozásokkal, tudatában annak, hogy ez egy tervezési termék, amely a szemüveg kibocsátásának “fizetendő ára”. Ezek a kellemetlenségek idővel jelentősen csökkennek.

asztigmatizmus esetén a fent leírt technikákkal kombinálják. Október végén Torikus multifokális intraokuláris lencsék állnak rendelkezésre Chilében az asztigmatizmus közeli, távoli, közepes és legfeljebb 2,5 dioptriás korrigálására.

műtét

a műtét nem igényel speciális előkészítést, kivéve a pupilla farmakológiai dilatációját, ez a folyamat körülbelül 30 percet vesz igénybe. Ebben az időszakban csepp profilaktikus antibiotikumokat (amelyek alkalmazása nem mutatott statisztikailag szignifikáns megelőzést a műtét utáni endophthalmitisben) és nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket (amelyek alkalmazása az intraoperatív miosis megelőzését mutatta) csepegtetnek be.

a műtéti drapériák elhelyezése előtt 1 csepp 5% – os polividon-jodátot kell csepegtetni minden kötőhártya-zsákba (16, 17), egy olyan intézkedés, amelyről kimutatták, hogy statisztikailag szignifikánsan csökkenti a krónikus műtét utáni endophthalmitis kockázatát (főleg a P. Acnes).

a műtétet helyi érzéstelenítésben (18) végezzük, cseppeket csepegtetve pro-paracain vagy tetrakain, a szedációnak felületesnek kell lennie, mert lehetővé teszi a beteg együttműködését az eljárás során. A helyi érzéstelenítés a szaruhártya műtéti megközelítése mellett lehetővé teszi a műtétet antikoaguláns vagy vérlemezke-gátló kezelésben részesülő betegeknél.

az asztigmatizmus korrekcióját igénylő esetekben a beteg szaruhártyáját ülő helyzetben kell megjelölni, azonosítva a 0-180 főtengelyt.

a műtét körülbelül 30-45 percet vesz igénybe.

a szempillák elkülönítése után, amelyek megfelelnek a bakteriális szennyeződés fő forrásának, a szemhéj speculumát (blepharostat) használják a szem nyitva tartására a műtét során, lehetővé téve a beteg számára, hogy kikapcsolja a pislogást.

mikroszkóp alatt egy 1,8 és 2,75 milliméter közötti fő sebet készítenek, amelyen keresztül a fakoemulzifikáló tűt vagy hegyet és egy vagy két paracentézist (a tartóeszközök másodlagos sebeit) helyezik be.

az elülső kamra viszkoelasztikus anyaggal van feltöltve, amely lehetővé teszi a terek fenntartását és védi az intraokuláris struktúrákat, elsősorban a szaruhártya endotheliumát. Ilyen Stabilitási és biztonsági körülmények között a lencse elülső kapszulájában körülbelül 4,5-5 milliméter átmérőjű folyamatos kör alakú nyílás (capsulorhexis) van kialakítva (5.ábra). Ez csipesszel vagy módosított tűvel (cystotome) történik.

szérum alkalmazásával a kristályos szálakat elválasztják az őket körülvevő kapszulazsáktól egy hidrodisszekciónak nevezett folyamatban (ez a zsák megfelel a kristályos hám alapmembránjának, vastagsága 9-20 mikron).

ezután elvégezte a cataratoso kristályos lencse fakoemulsifikációját, bevezetve a csúcsot vagy a tűt facoemulsificador seb elsődleges és támogató eszközöket a paracentézishez vagy a másodlagos sebekhez, amelyek segítenek a szürkehályog fragmentálásában, és ezeket a fragmentumokat egymás után és szisztematikusan kínálják a tű hegyéhez.

a zsákot megtisztítják a szálmaradványoktól, amelyeket manuálisan vagy automatikusan porszívóznak. Ezután a viszkoelasztikus tasakot megtöltik, hogy kitáguljon, majd az intraokuláris lencsét befecskendezik (6.ábra).

ha torikus lencséről van szó, akkor addig forog, amíg a lencse nyomai nem igazodnak a szaruhártyán korábban megjelölt tengelyekhez.

a maradék anyag gondos mosása kritikus fontosságú, az összes viszkoelasztikus anyag eltávolításával; különösen fontos az intraokuláris lencse mögötti zsák tisztítása a műtét utáni szövődmények elkerülése érdekében.

a sebeket a feszesség ellenőrzésével hidratálják. Ha a sebek nem légmentesek, varrni kell őket, hogy megakadályozzák a szivárgást. Ezt a varratot 10-0 nylon monofilamentummal végezzük, és a műtét után 7 nappal eltávolítjuk.

a működtetett szemet valamilyen pajzsmal kell védeni, a választott átlátszó műanyag, amelyet 3 éjszakán át kell használni, hogy elkerülje a véletlen traumát alvás közben.

posztoperatív evolúció

a műtét utáni gyógyulás meglehetősen gyors. Sok beteg képes folytatni szokásos tevékenységét a következő naptól.

a látás fokozatosan javul, amikor a pupilla visszatér normál méretéhez, ez a folyamat általában kevesebb, mint 24 órát vesz igénybe. Az első órákban gyakori, hogy a betegek leírják a vöröses látást vagy a halók jelenlétét átmeneti formában. Ezt a mikroszkóp fényének a retinára gyakorolt hatása adja.

a posztoperatív kezelés antibiotikus szemcseppek (jelenleg előnyben részesített 4.generációs kinolonok (19), kortikoszteroidok (prednizolon 1%) és nem szteroid gyulladáscsökkentők. Ez utóbbit (20) a cisztás makula oedema megelőzésére használják, amely az intraokuláris műtét gyakori szubklinikai szövődménye, amely klinikai esetben mind akut, mind krónikus látáscsökkenést okoz. Orális gyógyszerekre nincs szükség, mivel a szemcseppek által elért intraokuláris koncentráció sokkal magasabb.

szövődmények

a szövődmények általában nem gyakoriak (21) (az esetek kevesebb mint 1% – a).

belül intraoperatív a helyi érzéstelenítéssel (injekció peribulbar, vagy retrobulbar), például vérzéssel, retrobulbar, a szemgolyó perforációja, sőt légzési bénulás (injekcióval a látóideg hüvelyébe és ezen keresztül a subarachnoid térbe) önmagukban rendkívül ritkák (22) (0,066%), most a helyi érzéstelenítés (szemcseppek) szinte szabályának alkalmazásával érzéstelenítők) rendkívüli események. A vérzés kockázata nem növekszik jelentősen helyi érzéstelenítés alkalmazásával, még antikoagulált betegeknél sem (22). Egyéb szövődmények közé tartozik a kapszuláris szakadás, az üveges veszteség, a choroidalis effúzió és a kiutasító vérzés.

a posztoperatív időszakban a leggyakoribbak általában átmeneti (szaruhártya ödéma, megnövekedett intraokuláris nyomás).

a súlyos szövődmények, mint például az endophthalmitis, a vérzés és a látásvesztés ritkán fordulnak elő (21) (0.015%, 0.02%, és kevesebb, mint 0,01%).

a retina leválásának kockázata 10-szer nagyobb, mint az általános populációban az első évben, ami megegyezik a harmadik posztoperatív évvel (23). A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy konzultáljanak a könnyű látás (például villámlás), a spot látás vagy a kettő kombinációja miatt. Mindezek a tünetek a retina vontatásához vezetnek, és megkövetelik a kitágult fundus vizsgálatát a retina szakadása vagy leválása érdekében. Minél korábbi a diagnózis, annál jobb a kezelésre adott válasz, legyen az lézer vagy műtét.

a műtét utáni szövődmény a leggyakoribb az úgynevezett “másodlagos szürkehályog”, amely a valóságban nem felel meg egy új szürkehályognak (mivel a lencsét a műtét során teljesen eltávolítják), hanem a kapszuláris táska opacifikációjának proliferációval és metaplasiával, az izolált rostos hámsejtek 5 év alatt 5%-ot értek el (24), a régebbi mintákkal, de jelenleg nem éri el a 3%-ot 5 év alatt (25) új modellekkel. Kezelése nagyon egyszerű, lézeres kapszulotómiát, járóbeteg-eljárást végez, gyakorlatilag morbiditástól mentes.

a betegek számára nagyon gyakori kérdés, hogy mennyi ideig tart az IOL, vagy időről időre meg kell-e változtatni. Az első IOL 1949-es bevezetése óta (26) nincs olyan publikáció, amely arra utalna, hogy az anyag kopása annak cseréjéhez vagy cseréjéhez vezetne.

eredmények

a szürkehályog műtét sikerének fő kritériuma, egy komplikálatlan műtét során, a látásélesség (mennyit lát a betegünk).

jelenleg a társult patológia nélküli szemekben a betegek 95% – a 20/30 vagy annál jobb (21) látásélességet ér el (90% – nak vagy annál nagyobbnak felel meg).

másrészt kötelesek vagyunk mérni a látás minőségét, amely megfelel a jó látás képességének az egyéni vizuális követelmények összefüggésében (ahogy betegünknek sikerül látnia). Ennek meghatározásához számos objektív és szubjektív mérést alkalmaznak (21).

például a multifokális IOL-ok (27) esetében a betegek 85-96% – a számol be arról, hogy bármilyen helyzetben mentes a szemüveg viselésétől. Több mint 90% – uk nagyon jónak vagy kiválónak értékeli a nyércüket (28).

azonban a multifokális lencsék adaptációs időszakot igényelnek, hogy teljes mértékben kihasználják előnyeiket, ez a képzési időszak személyenként változik, és néhány naptól 2-3 hónapig terjed.

következtetés

a technológia folytatja fejlődését, és hamarosan rendelkezésre állnak állítható intraokuláris lencsék, amelyek a posztoperatív időszakban nem invazív módon módosíthatók, hogy kijavítsák a maradék hibákat. A műtét egyre inkább automatizált lesz a hiba kockázatának csökkentése érdekében. A kisebb és jobban felépített sebek csökkentik a fertőzés kockázatát. A lézeres műtét teljes fejlesztés alatt áll, ami nagyobb szabványosításhoz és ebből következő biztonsághoz vezet.

amint ezeket az oldalakat áttekintettük, a jelenlegi szürkehályog-műtét magas szintű kiszámíthatóságot kínál (több mint 95% – kal jobb vagy egyenlő 20/30-mal) és biztonságot (a látásélesség elvesztése az esetek kevesebb mint 1% – ában) (21, 27, 28).

ez lehetővé teszi számunkra, hogy pácienseinknek vizuális eredményt és nagyon jelentős életminőség-javulást kínáljunk, a szubjektív elégedettség és az objektív javulás szintje meghaladja a 90% – ot, ami súlyos szövődményekkel jár 0,02% alatti szinteken.

népességünk jellemzői miatt ez a műtét egyre gyakoribb lesz, de a kezelés folyamatos és tartós javulása megalapozott optimizmussal tekint a jövőre.