Corrente di intervento di cataratta / Revista Médica Clinica Las Condes

Introduzione

Nei dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, se si considerano le cause di cecità in tutto il mondo, la cataratta (opacizzazione del cristallino) occupa il primo posto con il 47,9% dei casi (1), che vanno dal 5% in Europa e Nord America per oltre il 50% in paesi con alti livelli di povertà.

A causa del progressivo invecchiamento della popolazione mondiale, non ci aspettiamo una diminuzione della sua incidenza. Negli Stati Uniti. i risultati del Censimento del 1994 prevedono che entro il 2030 una persona su 5 avrà più di 65 anni (2).

Il tipo più comune di cataratta è legato all’età (cataratta senile), che inizia ad apparire dalla sesta decade in poi (3). Poiché non esiste un trattamento farmacologico per la cataratta, il trattamento standard è la rimozione chirurgica della lente opacizzata e l’impianto di una lente intraoculare artificiale (IOL).

La chirurgia della cataratta negli ultimi 20 anni è stata generalmente una storia di successi successivi. Miglioramenti costanti nella tecnica chirurgica, così come nella tecnologia delle lenti intraoculari (IOL), strumenti, farmaci, hanno permesso tempi operativi sempre più brevi, procedure sempre meno traumatiche, postoperatori più brevi e meglio tollerati e risultati sempre più soddisfacenti e prevedibili per i nostri pazienti (4).

Ciò è supportato dalla progressiva riduzione delle complicanze postoperatorie (5), ad esempio, l’endoftalmite post-chirurgica è attualmente tabulata a partire dallo 0,015% (6).

Questo articolo mostrerà le manifestazioni cliniche della cataratta, l’attuale metodo di trattamento e la cura perioperatoria. Verranno discussi i benefici dei diversi tipi di IOL, nonché le possibili complicazioni e la loro frequenza.

Tipi di cataratta

Ci sono numerose cause e varietà, quindi ci sono anche molti modi per classificarli. Un modo fondamentale per differenziarli è separarli in congeniti e acquisiti (senili, traumatici, tossici, radiazioni, farmaci).

La cataratta congenita è definita come l’opacità del cristallino presente alla nascita o in via di sviluppo durante il primo anno di vita (7). Le sue cause includono infezioni intrauterine, malattie metaboliche e un’ampia varietà di sindromi congenite. Le infezioni intrauterine che più comunemente causano la cataratta sono la rosolia, il morbillo, l’herpes simplex, la varicella, l’influenza, la sifilide e la toxoplasmosi. Le cause congenite includono galattosemia, trisomia 21, trisomia 13, cataratta congenita familiare e sindrome di Lowe (8).

Le cataratte acquisite sono molto più frequenti e al loro interno il tipo più comune è la cataratta senile, con le sue 3 varietà principali: periferica, nucleare e sottocapsulare posteriore. Diversi tipi di opacità compromettono la visione in modi diversi (9); ad esempio, l’opacità nucleare diminuisce l’acuità visiva e la sottocapsulare posteriore rende il paziente molto sensibile all’abbagliamento.

Manifestazioni cliniche

La manifestazione centrale della cataratta sta peggiorando la vista, che è generalmente lentamente progressiva. La compromissione non si limita all’acuità visiva, ma compromette anche altri aspetti come la visione a contrasto, la saturazione del colore e l’abbagliamento (Figura 1 e 2). Il paziente segnala difficoltà quando cambia ambiente con diversi gradi di illuminazione, può presentare aloni intorno alle luci, problemi di guida durante la notte (specialmente con le luci dei veicoli che guidano nella direzione opposta) e lettura limitata con illuminazione usuale. L’opacizzazione del nucleo cristallino può manifestarsi come un aumento del potere rifrattivo di questo, che consente al paziente per un tempo variabile di leggere senza indossare occhiali, fino a quando finalmente anche la visione da vicino è compromessa.

Studio preoperatorio

La valutazione iniziale del paziente include un’anamnesi dettagliata, in particolare alla ricerca di cause di cataratta diverse dall’invecchiamento stesso, come malattie metaboliche o degenerative, uso di steroidi, storia di trauma oculare o altra patologia intraoculare concomitante.

I test generali (emocromo, urina, elettrocardiogramma a riposo, uremia e glicemia) completano la valutazione.

All’interno della storia è molto importante registrare l’uso di farmaci specifici come aspirina, anticoagulanti e ultimamente Tamsulosina.

L’uso di anticoagulanti o aspirina non è una controindicazione all’intervento chirurgico di cataratta, in quanto effettuati su strutture avascolare (cornea e cristallino), e, nella grande maggioranza dei casi viene utilizzato anestesia topica (10), che elimina il rischio di puntura dell’anestesia locale (retrobulbar o peribulbar).

Nel 2005 David Chang (11) ha descritto la sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria (IFIS) secondaria all’uso di tamsulosina. Questo antagonista selettivo a1A utilizzato per il trattamento della iperplasia prostatica benigna (utilizzato anche nelle donne con ritenzione urinaria) provoca cambiamenti nel comportamento dell’iride durante l’intervento chirurgico (ripple stromali iris, una propensione per il prolasso dell’iride verso le incisioni operativa e progressivo restringimento della pupilla), il chirurgo deve essere a conoscenza di sfondo per modificare il piano chirurgico e prevenire possibili complicazioni, che aumentano in modo significativo in questi pazienti.

L’esame oftalmologico completo consente di escludere la presenza di qualsiasi patologia oculare associata che possa contribuire o causare da sola la diminuzione dell’acuità visiva.

L’oftalmoscopia binoculare indiretta (esame del fondo oculare con il paziente dilatato) è essenziale, la periferia della retina deve essere valutata per lesioni che possono predisporre al distacco della retina. I pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta hanno un rischio più elevato di questa complicanza durante il primo anno dopo la procedura (1/1000 contro 1/10.000 nella popolazione generale), il rischio è pari al terzo anno post-intervento chirurgico. Se ci sono lesioni predisponenti, queste devono essere trattate prima della chirurgia della cataratta.

La cheratometria (misurazione del potere rifrattivo della cornea) viene eseguita per identificare la presenza di astigmatismo e consentire la successiva analisi delle opzioni di trattamento, che di solito viene eseguita nello stesso atto chirurgico.

Lo studio dovrebbe includere anche una biometria oculare, poiché per il calcolo dell’IOL è essenziale determinare la lunghezza assiale del bulbo oculare. Al momento esistono due metodi di misurazione; l’ecografia oculare (ecobiometria), attualmente utilizzata nelle cataratte più dense, che non consentono l’adeguato passaggio della luce e la biometria ottica (IOLMaster®, Carl Zeiss Meditec®) che misura la lunghezza con un raggio infrarosso di 780nm, presenta però l’inconveniente di non ottenere una buona penetrazione in cristalli di cataratta molto densi.

Piano chirurgico

Deve essere analizzato con il paziente in base alle loro esigenze e aspettative.

La tecnica più utilizzata è la facoemulsificazione (12), in cui il cristallino viene emulsionato e aspirato attraverso una punta o un ago che vibra ad alta frequenza (ultrasuoni).

Questa punta o ago è collegata alla console facoemulfator, dove vengono regolate le potenze delle tre funzioni principali: l’irrigazione che consente di mantenere gli spazi all’interno dell’occhio, l’emissione di ultrasuoni (potenza) che provoca la rottura e l’emulsificazione della lente della cataratta e il flusso di aspirazione che sta rimuovendo il materiale emulsionato. Queste funzioni sono controllate dal chirurgo attraverso un pedale.

Molti progressi sono stati fatti nella tecnica negli ultimi anni, migliorando sostanzialmente in termini di sicurezza ed efficienza (12, 13), questo progresso è collegato ed è possibile solo dalla costante evoluzione tecnologica.

Questa evoluzione ha permesso di utilizzare sempre meno energia, ma in modo molto più efficiente, che riduce il tempo di funzionamento, la quantità di energia rilasciata e la produzione di calore. La diminuzione del tempo operativo riduce il trauma sulle strutture intraoculari, in particolare sull’endotelio (strato cellulare che ricopre la faccia interna della cornea, responsabile della sua disidratazione e conseguente trasparenza). Questa riduzione è sempre vantaggiosa, come esempio negli Stati Uniti. La prima causa di trapianto corneale è l’insufficienza endoteliale secondaria alla chirurgia della cataratta (cheratopatia bulosa pseudofachica). La diminuzione dei tempi operativi è anche correlata alla riduzione dell’incidenza di endoftalmite post-chirurgica, queste infezioni devastanti (5, 6) sono prodotte dalla flora abituale che penetra nell’occhio durante l’intervento chirurgico o nel periodo perioperatorio immediato. D’altra parte, la diminuzione dell’energia rilasciata e della produzione di calore riduce i cambiamenti termici nelle ferite chirurgiche, rendendole più stabili ed ermetiche, rendendo più difficile la colonizzazione batterica (14).

L’analisi delle opzioni viene eseguita in base alle esigenze del paziente, sia che richieda di privilegiare la visione vicina, la visione lontana o preferisca una soluzione per entrambi. È essenziale identificare il loro livello di domanda, attività, desiderio di indipendenza degli occhiali e presenza di astigmatismo.

L’attuale chirurgia mira a fornire una soluzione completa al problema refrattivo, ecco perché ci sono soluzioni associate a IOL (multifocalità, correzione dell’astigmatismo) e procedure adiuvanti che vengono eseguite nello stesso atto chirurgico o in tempi successivi.

Le lenti intraoculari offrono due alternative di base: lenti monofocali e lenti multifocali. All’interno dei monofocali ci sono con e senza correzione dell’astigmatismo (lenti toriche). L’astigmatismo corrisponde a una condizione molto comune, in cui la cornea è più curva in uno dei suoi meridiani, che causa una maggiore o minore distorsione della vista. Le immagini sono percepite con ombra, diffusa o doppia.

Le lenti monofocali offrono una visione di ottima qualità, con un’ottima sensibilità al contrasto e pochi problemi notturni( aloni), ma hanno il limite di vedere solo nitidi a una lunghezza focale, sia da lontano (scelta più frequente all’interno di monofocali) o da vicino; per il resto delle distanze è necessario utilizzare gli occhiali. Nei pazienti che scelgono monofocale e hanno un basso astigmatismo (15), la ferita chirurgica viene fatta nel meridiano di maggiore curvatura corneale per appiattire quell’asse, la biomeccanica della cornea fa piegare il meridiano più piatto per accoppiamento e l’astigmatismo scompare. Questo è utile in piccoli astigmatismi da 0,50 a 0,75 diottrie.

Nei pazienti con astigmatismo maggiore, vengono eseguite incisioni limbari rilassanti (Figura 3), costituite da precisi tagli circonferenziali, effettuati nella periferia della cornea, centrati sul meridiano più curvo. I gradi dell’arco delle incisioni variano in base alla grandezza dell’astigmatismo e all’età del paziente. La profondità è fissata a 600 micron.

Se l’astigmatismo è maggiore di 1,50-1,75 diottrie, vengono utilizzate lenti toriche monofocali (con correzione dell’astigmatismo). Questi consentono la correzione di fino a 4 diottrie di astigmatismo. Quando l’astigmatismo è maggiore può essere subcorregir, utilizzare LASIK (chirurgia refrattiva laser) o una combinazione di lente intraoculare torica e LASIK (Bioptics).

Le lenti multifocali hanno il grande vantaggio di rilasciare gli occhiali nella maggior parte delle situazioni. Offrono un’ottima visione del vicino e una buona visione del lontano, considerando anche che consentono la loro multifocalità, una visione intermedia da buona a molto buona.

La limitazione nel suo uso è data dalle condizioni del paziente. Se c’è patologia (problemi alla retina, glaucoma con danni al campo visivo) il suo uso non è raccomandato. Allo stesso modo i pazienti molto esigenti non sono i migliori candidati.

Il design dell’obiettivo (Figura 4) presenta ancora alcune limitazioni; la sensibilità al contrasto è diminuita, il che in pratica limita la visione in situazioni di scarsa illuminazione. Hanno la visione di aloni e abbagliamento quando si guida di notte. La nitidezza non è completa, è molto buona, ma i pazienti molto esigenti notano questa differenza.

La stragrande maggioranza dei pazienti affronta molto bene queste limitazioni essendo consapevole che si tratta di un prodotto di design, che è il “prezzo da pagare” per il rilascio di occhiali. Questi disagi diminuiscono significativamente nel tempo.

Sono combinati con le stesse tecniche sopra descritte in caso di astigmatismo. Alla fine di ottobre, le lenti intraoculari multifocali toriche saranno disponibili in Cile per correggere vicino, lontano, intermedio e fino a 2,5 diottrie di astigmatismo.

Chirurgia

La chirurgia non richiede una preparazione speciale, ad eccezione della dilatazione farmacologica della pupilla, questo processo richiede circa 30 minuti. Durante questo periodo, vengono instillate gocce di antibiotici profilattici (il cui uso non ha mostrato una prevenzione statisticamente significativa dell’endoftalmite post-chirurgica) e farmaci antinfiammatori non steroidei (il cui uso ha mostrato la prevenzione della miosi intraoperatoria).

Prima del posizionamento delle tende chirurgiche, 1 goccia di polyvidone iodato 5% deve essere instillata in ciascun fondo sacco congiuntivale (16, 17), una misura che ha dimostrato di ridurre statisticamente significativamente il rischio di endoftalmite post-chirurgica cronica (principalmente a causa di P. Acne).

L’intervento viene eseguito in anestesia topica (18), instillando gocce di pro-paracaina o tetracaina, la sedazione deve essere superficiale perché consente la cooperazione del paziente durante la procedura. L’anestesia topica, oltre all’approccio chirurgico corneale, rende possibile la chirurgia nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante o antipiastrinica.

Nei casi che richiedono la correzione dell’astigmatismo, la cornea del paziente deve essere contrassegnata in posizione seduta, identificando l’asse di 0-180°.

La chirurgia dura da 30 a 45 minuti.

Dopo aver isolato le ciglia, che corrispondono alla principale fonte di contaminazione batterica, viene utilizzato uno speculum palpebrale (blefarostato) per mantenere l’occhio aperto durante l’intervento chirurgico, consentendo al paziente di disimpegnarsi dal lampeggiare.

Al microscopio viene eseguita una ferita principale compresa tra 1,8 e 2,75 millimetri, attraverso la quale vengono inseriti l’ago o la punta del facoemulsionante e una o due paracentesi (ferite secondarie per strumenti di supporto).

La camera anteriore è riempita con materiale viscoelastico, che consente il mantenimento degli spazi e protegge le strutture intraoculari, principalmente l’endotelio corneale. In queste condizioni di stabilità e sicurezza viene costruita un’apertura circolare continua (capsuloreside) nella capsula anteriore della lente, di circa 4,5-5 millimetri di diametro (Figura 5). Questo viene fatto con una pinzetta o un ago modificato (cistotomo).

Usando il siero, le fibre cristalline vengono separate dal sacco capsulare che le circonda, in un processo chiamato idrodissezione (questo sacco corrisponde alla membrana basale dell’epitelio cristallino e ha uno spessore compreso tra 9 e 20 micron).

Poi eseguita facoemulsificazione del cristallino cataratoso, introducendo la punta o ago facoemulsificador ferita primaria e strumenti di supporto per la paracentesi o ferite secondarie, che aiutano a frammentare la cataratta e offrono questi frammenti alla punta dell’ago in sequenza e sistematicamente.

La borsa è pulita dei residui della fibra, che sono aspirati manualmente o automaticamente. La sacca viscoelastica viene quindi riempita per espandersi e la lente intraoculare viene iniettata (Figura 6) all’interno.

Se si tratta di una lente torica, ruota fino a quando i segni della lente sono allineati con gli assi precedentemente segnati sulla cornea.

È fondamentale un accurato lavaggio del materiale rimanente, con rimozione di tutto il viscoelastico presente; è particolarmente importante pulire il sacco dietro la lente intraoculare per evitare complicazioni post-operatorie.

Le ferite vengono idratate controllando la loro tenuta. Se le ferite non sono ermetiche, dovrebbero essere suturate per evitare infiltrazioni. Questa sutura viene eseguita con monofilamento di nylon 10-0 e viene rimossa 7 giorni dopo l’intervento.

L’occhio operato deve essere protetto con un certo tipo di scudo, quello di scelta è in plastica trasparente, che dovrebbe essere utilizzato per 3 notti, per evitare traumi accidentali durante il sonno.

Evoluzione postoperatoria

Il recupero dopo l’intervento chirurgico è abbastanza rapido. Molti pazienti sono in grado di riprendere le loro solite attività dal giorno successivo.

La visione migliora progressivamente man mano che la pupilla ritorna alla sua dimensione normale, un processo che di solito richiede meno di 24 ore. Durante le prime ore è comune per i pazienti descrivere vedere rossastro o la presenza di aloni in una forma transitoria. Questo è dato dall’effetto della luce del microscopio sulla retina.

Il trattamento postoperatorio consiste nell’instillazione di colliri antibiotici (chinoloni di 4a generazione attualmente preferiti (19), corticosteroidi (prednisolone 1%) e farmaci antinfiammatori non steroidei. Questi ultimi (20) sono utilizzati nella prevenzione dell’edema maculare cistico, una frequente complicanza subclinica della chirurgia intraoculare, che quando clinica causa una diminuzione della vista sia acuta che cronica. I farmaci orali non sono necessari perché le concentrazioni intraoculari raggiunte dai colliri sono molto più alte.

Complicanze

Le complicanze sono generalmente non comuni (21) (meno dell ‘ 1% dei casi).

all’Interno di una intraoperatoria quelli associati con l’anestesia locale (iniezione peribulbar, o retrobulbar), quali emorragia, retrobulbar, perforazione del bulbo oculare, e anche paralisi respiratoria (per iniezione all’interno della guaina del nervo ottico e attraverso questo spazio subaracnoideo) sono estremamente rari in se stessi (22) (0,066%), ora, con l’uso di quasi la regola di anestesia topica (colliri anestetici) sono eventi straordinari. Il rischio di sanguinamento non aumenta significativamente con l’uso di anestesia topica, anche nei pazienti anticoagulanti (22). Altre complicazioni includono lacrima capsulare, perdita del vitreo, versamento coroidale ed emorragia espulsiva.

Nel periodo postoperatorio, i più frequenti sono di solito transitori (edema corneale, aumento della pressione intraoculare).

Complicazioni gravi come endoftalmite, sanguinamento e perdita della vista sono rare in frequenza (21) (0.015%, 0.02%, e meno di 0,01%, rispettivamente).

Il rischio di distacco della retina è 10 volte superiore rispetto alla popolazione generale durante il primo anno, essendo uguale al terzo anno postoperatorio (23). I pazienti devono essere avvisati di consultare per la visione della luce (come un fulmine), visione spot, o una combinazione di entrambi. Tutti questi sintomi si traducono in trazione retinica e richiedono un esame del fondo dilatato per una rottura o un distacco della retina. Prima è la diagnosi, migliore è la risposta al trattamento, sia esso laser o chirurgia.

La complicazione post-operatoria più comune è il cosiddetto “cataratta secondaria”, che in realtà non corrispondono a una nuova cataratta (perché l’obiettivo è stato completamente rimosso durante l’intervento chirurgico), ma per l’opacizzazione del sacco capsulare e la proliferazione di metaplasia fibrosa cellule epiteliali isolate, è venuto per essere alto come il 50% a 5 anni (24), con i vecchi disegni di Quelli, ma attualmente non raggiunge il 3% a 5 anni (25) con i nuovi modelli. La sua gestione è molto semplice e consiste nell’eseguire una capsulotomia laser, una procedura ambulatoriale e praticamente priva di morbilità.

Una domanda molto comune per i pazienti è quanto dura la IOL o se deve essere cambiata di volta in volta. Dal primo IOL introdotto nel 1949 (26) non esiste una pubblicazione che suggerisca l’usura del materiale che porta alla sua sostituzione o sostituzione.

Risultati

Il criterio principale del successo nella chirurgia della cataratta, in una chirurgia non complicata, è l’acuità visiva (quanto il nostro paziente può vedere).

Attualmente, negli occhi senza patologia associata, il 95% dei pazienti raggiunge un’acuità visiva di 20/30 o superiore (21) (corrispondente al 90% o più).

D’altra parte siamo obbligati a misurare la qualità della visione, che corrisponde alla capacità di vedere bene nel contesto delle esigenze visive individuali (come il nostro paziente riesce a vedere). Per determinarlo vengono utilizzate diverse misurazioni oggettive e soggettive (21).

Ad esempio, nel caso di IOL multifocali (27), tra l ‘ 85% e il 96% dei pazienti dichiara di non indossare occhiali in qualsiasi situazione. Oltre il 90% valuta il loro visone vicino e lontano come molto buono o eccellente (28).

Tuttavia le lenti multifocali richiedono un periodo di adattamento per sfruttare appieno i loro benefici, questo periodo di allenamento varia da una persona all’altra e varia da un paio di giorni a 2-3 mesi.

Conclusione

La tecnologia continua la sua evoluzione, e molto presto avremo a disposizione lenti intraoculari regolabili, che possono essere modificate nel periodo postoperatorio, in modo non invasivo, per correggere qualsiasi difetto residuo. La chirurgia sarà sempre più automatizzata per ridurre il rischio di errore. Ferite più piccole e meglio costruite ridurranno il rischio di infezione. La chirurgia laser è in pieno sviluppo, il che porterà a una maggiore standardizzazione e conseguente sicurezza.

Come abbiamo esaminato in queste pagine, l’attuale chirurgia della cataratta offre alti livelli di prevedibilità (oltre il 95% di acuità visiva migliore o uguale a 20/30) e sicurezza (perdita di acuità visiva in meno dell ‘ 1% dei casi) (21, 27, 28).

Ciò ci consente di offrire ai nostri pazienti un risultato visivo e un miglioramento molto significativo della qualità della vita, con livelli di soddisfazione soggettiva e miglioramento oggettivo superiori al 90%, associati a gravi complicanze a livelli inferiori allo 0,02%.

A causa delle caratteristiche della nostra popolazione, questo intervento sarà sempre più frequente, ma i miglioramenti costanti e sostenuti nel suo trattamento ci fanno guardare a questo futuro con fondato ottimismo.