Condylarfrakturer: gennemgang af 40 tilfælde | Jiotower
diskussion
håndteringen af mandibulær kondylarfraktur har åbnet en bred debat inden for maksillofacial kirurgi. De første anbefalinger til medicinsk behandling af TMJ-frakturer (konservativ behandling med immobilisering ved hjælp af en hagehætte og en lædermanchet) dateres tilbage til 1500 f.kr. i Edvin Smiths papyrus. Perthes udførte i 1924 den første kirurgiske behandling ved hjælp af plade osteosyntese.
Nonsurgical management har prioriteret sin reducerede procentdel af sygelighed, lettere implementering, forebyggelse af kirurgiske komplikationer, jo færre forekomster af ankylose og vaskulær nekrose sammenlignet med ORIF. Efter udviklingen af plade-og skruefikseringsanordninger tager ORIF sin plads. ORIF havde bedre resultater med hensyn til tilstrækkelig anatomisk reduktion af bruddet, posterior ramus højde restaurering, restaurering af ansigtssymmetri og tidlig mobilisering af kæben. Indtil nu er der ingen konsensus for håndtering af kondylære frakturer med lukket metode (kun MMF) eller åben (ORIF) metoder.
i denne undersøgelse var mænds kvindeforhold 5,7:1, hvor mænd udgjorde (85%) af de samlede tilfælde. Det forklares ved, at mænd udgør den vigtigste arbejdsstyrke i vores samfund. Dette understøtter statistikken over Vong og Badar og Syed, hvor der var mandlig overvægt. På den anden side, Sachariades et al., i en gennemgangsundersøgelse af 466 kondylarfrakturer fandt tilfælde ingen signifikant forskel mellem mænd og kvinder. Dette kan tilskrives det faktum, at flere kvinder arbejder udendørs i nogle erhverv, hvilket fører til mere eksponering for kraniomaksillofaciale frakturer.
hvad angår aldersgrupper udgjorde voksne patienter 47, 5% af kondylarfrakturer, og 52, 5% af tilfældene var pædiatriske patienter. I en undersøgelse udført af Iida og Matsuya var Kondylarfrakturer hyppigere hos børn <14 år, især dem under 6 år. I en anden undersøgelse varierede aldersgrupperne for kondylære frakturer mellem 17 og 32 år.
RTA var den mest almindelige årsag til kondylarfraktur med (57,5%). Disse data svarede til en undersøgelse udført af sav et al. hvem nævnte, at RTA var den mest almindelige årsag til kondylarfraktur (55,33%). I vores undersøgelse var fald, overfald og vold mindre hyppigt.
undersøgelsen rapporterede, at kondylære basefrakturer var den mest almindelige klasse af brudene (59,7%), derefter kom kondylære hovedfrakturer på andenpladsen (28,8%). Disse resultater kom i overensstemmelse med Reddy, der gennemgik 175 tilfælde af kondylære frakturer og viste, at kondylære basefrakturer var den mest almindelige type brud.
den isolerede kondylarfraktur blev præsenteret i omkring 25% af tilfældene. Resten af tilfældene var forbundet med andre mandibulære frakturer. Forreste mandibulære frakturer var til stede i halvdelen af tilfælde af associerede frakturer. Frekvensen af vinkel (12,5%) og kropsbrud (10%) kom bagud. Et al. havde nævnt, at kondylære frakturer skyldes transmission af kraft, som ikke absorberes fuldt ud i området for dets primære anvendelse.
der er undersøgelser, der antyder, at ikke-forstyrrede nedre tredje molarer (M3) øger skrøbeligheden i den mandibulære vinkel og samtidig mindsker risikoen for kondylarfraktur. I denne afhandling var der ingen signifikant forskel mellem tilstedeværelsen af ikke-forstyrrede nedre tredje molære tænder og vinkelbruddet.
frakturer blev behandlet inden for de første 7 dage efter ulykken i 67, 5% af tilfældene. Den fjerde dag var den gennemsnitlige tid efter ulykken. Der var ingen effekt af tidsintervallet mellem tidspunktet for traume og tidspunktet for operationen på prognosen for den præoperative åbne bid.
hvad angår intern fiksering, blev 20% af tilfældene (8/40) åbent reduceret og internt fikseret. Tre af disse patienter var pædiatri, og de resterende var voksne. Alle af dem var ensidige sager. Syv tilfælde (87,5%) af dem var med kondylær basisfraktur, og den resterende var en nakkebrud.
alle åbne behandlingsgrupper var ensidige tilfælde. På den anden side krævede tilstedeværelsen af bilaterale kondylære frakturer isoleret ikke en åbning. Dette var i overensstemmelse med ledelsen af Kellman. I modsætning hertil mente Ellis, at enhver ensidig kondylær brud kun kunne behandles med MMF. Derudover troede han ikke, at han kunne klare bilaterale kondylarfrakturer effektivt af MMF.
kriterierne for ideel kirurgisk tilgang er at være mindre invasiv, let læring, alsidig, god eksponering og lav forekomst af komplikationer.
Retromandibular tilgang var vores valg, da det giver direkte adgang til hele posterior ramus og condylar hals. Vi foretrak det frem for præaurikulært snit, fordi vi ikke behøvede internt at rette diakapitulære brudssager. Preaurikulær tilgang giver god eksponering af TMJ. Det udsætter imidlertid den subkondylære region dårligt og gør Placering af miniplater til et vanskeligt problem. Submandibular tilgang er langt fra den brudte kondyle. Derfor kan Placering af skruer kræve en perkutan trocar, især til skrueplacering i det proksimale segment.
Transoral tilgang med endoskopisk assistance har taget plads til styring af kondylarfraktur. Denne tilgang har fordele ved ingen ardannelse og den mindste skade på ansigtsnerven. Det har ulemper såsom vanskeligheder med at opretholde knoglefragmentstabilitet. Et al. havde rapporteret tvetydige resultater mellem både almindelig ORIF og endoskopisk ORIF.
i denne undersøgelse oplevede vi postoperativ ansigtsnervesvaghed i 25% af tilfældene, der blev administreret af ORIF. Den ene sag havde fuldstændig bedring af ansigtsnervesvaghed efter 2 måneder og den anden sag efter 3 måneder. Manisali et al. bemærkede, at postoperativ facial nerve svaghed forekom i 30% af deres tilfælde, hvoraf 33% havde fuldstændig helbredelse inden for 1 måned, og de resterende inden for 3 måneder. Offentliggjorte rapporter med niveau i-bevis viste, at permanent ansigtsnerveparese efter åbning af kondylar hals-og basefrakturer ikke er et stort problem.
to lige miniplater (2,0 mm) blev anvendt. Den ene blev anbragt parallelt med den bageste kant af kondylarhalsen, og den anden blev anbragt i en 45 vinkel i forhold til den første. Vi fulgte den samme ledelse af Tominaga et al., og Pilling et al. for at øge brudstabiliteten.
der var ingen signifikant forskel mellem MMF-lukningsperiode og postoperativ interincisal åbning. Vi plejede dog at lukke MMF i 28 dage (21 dage stive derefter 7 dage med elastik) i lukkede metodesager og i 21 dage (14 dage stive derefter 7 dage med elastik) i ORIF-tilfælde. I pædiatriske tilfælde yngre end 10 år var elastik nok til at blive brugt i hele MMF-applikationsperioden. Vural et al. foretrak ikke at bruge stiv MMF. Det var usandsynligt, at Throckmorton foreslog lukning af MMF. Efter vores mening var patientens overholdelse en vigtig faktor for at kontrollere dette problem.
en ikke-forskudt eller minimalt forskudt kondylarfraktur kan let håndteres ved kun at holde patienten på en blød diæt, hvis patienten er i overensstemmelse med regimen. Imidlertid kan en patient, der blev holdt på fremragende okklusion på elastisk MMF, miste dette okklusale forhold let og hurtigt, hvis elastikker blev brudt eller ikke blev udskiftet rettidigt. Den gennemsnitlige postoperative hospitaliseringstid i vores gruppe var 2,6 dage, svarende til den, der blev offentliggjort af andre papirer.
det er overflødigt at sige, at tilfælde med komplikationer eller tilknyttede kropsskader havde en gennemsnitlig indlæggelsestid i 10 dage.
den gennemsnitlige præoperative maksimale aktive interincisal åbning for vores gruppe (40 tilfælde) var 21,4 mm (interval: 12-31 med SD 5.1 mm), mens den gennemsnitlige postoperative maksimale aktive interincisal nåede 40 mm efter 6 måneder (kun 39, 9 i MMF-tilfælde og 40, 5 i ORIF-tilfælde). Dette blev understøttet af resultaterne af Hlavitschka et al. det viste sig, at den postoperative mundåbning ikke var <30 mm i begge metoder til ledelsen. Desuden bemærkede Joos og Kleinheints, at den gennemsnitlige mundåbning efter 12 måneder var 41 mm i den ikke-kirurgiske gruppe og 45 mm i den kirurgiske gruppe. En 35 mm postoperativ interincisal mundåbning er praktisk.
sidst men ikke mindst var graden af præoperativ vinkel på koronal forskydning af den brudte kondyle og den præoperative brudte ramushøjdefaldsprocent ikke med faste vejledende værdier. Desuden var de postoperative resultater af begge variabler ikke med betydning med begge ledelsesmetoder. Disse resultater fik os til at fokusere på andre variabler for at være en god sammenlignende variabel. Schneider et al. støttede ikke denne udtalelse, og de rapporterede, at frakturer med en afvigelse på mere end 10 kr, eller en forkortelse af den stigende ramus på mere end 2 mm, skulle behandles med åben reduktion og fiksering, uanset brudniveauet.
der var en begrænsning i vores undersøgelse, hvor kun fyrre tilfælde blev håndteret over en 1-årig periode. Der var imidlertid mange fordele, såsom undersøgelsen indeholdt pædiatriske tilfælde, og den blev udført i en enkelt institution af de samme kirurger i alle tilfælde. Desuden blev Åbne sager kontaktet af det samme snit.
sammenfattende blev håndteringen af kondylarfraktur justeret i henhold til okklusionstilstanden. Tilfælde med god okklusion blev håndteret med MMF. Tilfælde med tilhørende forreste mandibulære frakturer blev korrigeret først, og hvis okklusion var god MMF ville være nok. Hvis okklusion ikke blev korrigeret, ville intern fiksering blive udført . I fremtiden vil vi forsøge at udvide antallet af sager, øge opfølgningsperioden og dele erfaringerne med andre centre.
algoritmisk tilgang til kondylarfraktur
