Fracturi condilare: Revizuirea a 40 de cazuri | Jiotower
discuție
gestionarea fracturii condilare mandibulare a deschis o dezbatere largă în chirurgia maxilo-facială. Primele recomandări pentru tratamentul medical al fracturilor TMJ (tratament conservator cu imobilizare folosind un capac de bărbie și o manșetă din piele) datează din 1500 î.HR. în papirusul lui Edwin Smith. Perthes, în 1924, a efectuat primul tratament chirurgical prin intermediul osteosintezei plăcilor.
managementul nechirurgical a avut prioritate pentru procentul redus de morbiditate, implementarea mai ușoară, prevenirea complicațiilor chirurgicale, incidența mai mică a anchilozei și necrozei vasculare, în comparație cu ORIF. După dezvoltarea dispozitivelor de fixare a plăcilor și șuruburilor, ORIF își ia locul. ORIF a avut rezultate mai bune în ceea ce privește reducerea anatomică adecvată a fracturii, restaurarea înălțimii ramusului posterior, restabilirea simetriei faciale și mobilizarea timpurie a maxilarului. Până în prezent, nu există un consens pentru gestionarea fracturilor condilare cu metode închise (numai MMF) sau deschise (ORIF).
în acest studiu, raportul dintre bărbați și femei a fost de 5,7:1, unde bărbații au constituit (85%) din totalul cazurilor. Se explică prin faptul că bărbații constituie principala forță de muncă din societatea noastră. Aceasta susține statisticile lui Wong și Badar și Syed, unde a existat o predominanță masculină. Pe de altă parte, Zachariades și colab., într-un studiu de revizuire a 466 de cazuri de fracturi condilare nu a găsit nicio diferență semnificativă între bărbați și femei. Acest lucru poate fi atribuit faptului că mai multe femei lucrează în aer liber în unele ocupații, ceea ce duce la o expunere mai mare la fracturile craniomaxilofaciale.
în ceea ce privește grupele de vârstă, pacienții adulți au constituit 47,5% din fracturile condilare și 52,5% din cazuri au fost copii și adolescenți. Într-un studiu realizat de Iida și Matsuya, fracturile Condilare au fost mai frecvente la copiii cu vârsta <14 ani, în special la cei cu vârsta sub 6 ani. Într-un alt studiu, grupele de vârstă ale fracturilor Condilare au variat între 17 și 32 de ani.
RTA au fost cele mai frecvente cauze de fractură condilară cu (57,5%). Aceste date au fost similare cu un studiu realizat de Sawazaki și colab. OMS a menționat că RTA a fost cea mai frecventă cauză a fracturii condilare (55,33%). În studiul nostru, căderile, asaltul și violența au avut o frecvență mai mică.
studiul a raportat că fracturile de bază condilară au fost cea mai frecventă clasă de fracturi (59,7%), apoi fracturile de cap condilar s-au clasat pe locul doi (28,8%). Aceste rezultate au venit în conformitate cu Reddy care a analizat 175 de cazuri de fracturi condilare și a arătat că fracturile de bază condilare au fost cel mai frecvent tip de fractură.
fractura condilară izolată a fost prezentată în aproximativ 25% din cazuri. Restul cazurilor au fost asociate cu alte fracturi mandibulare. Fracturile mandibulare anterioare au fost prezente în jumătate din cazurile de fracturi asociate. Frecvența unghiului (12,5%) și a fracturilor corporale (10%) a venit în urmă. Zachariades și colab. a menționat că fracturile condilare au rezultat din transmiterea forței care nu este complet absorbită în zona aplicării sale primare.
există studii care sugerează că molarii treimii inferioare neerupți (M3) cresc fragilitatea unghiului mandibular și scad simultan riscul de fractură condilară. În această teză, nu a existat nicio diferență semnificativă între prezența dinților molari inferiori neerupți și fractura unghiulară.
fracturile au fost tratate în primele 7 zile după accident în 67,5% din cazuri. A patra zi a fost timpul mediu după accident. Nu a existat niciun efect al intervalului de timp dintre momentul traumei și timpul intervenției chirurgicale asupra prognosticului mușcăturii deschise preoperatorii.
în ceea ce privește fixarea internă, 20% din cazuri (8/40) au fost reduse în mod deschis și fixate intern. Trei dintre acești pacienți au fost pediatrie, iar restul au fost adulți. Toate au fost cazuri unilaterale. Șapte cazuri (87,5%) dintre acestea au fost cu fractură de bază condilară, iar restul a fost o fractură de gât.
toate grupurile de tratament deschis au fost cazuri unilaterale. Pe de altă parte, prezența fracturilor condilare bilaterale izolate nu a impus un ORIF. Acest lucru a fost în conformitate cu conducerea Kellman. În schimb, Ellis credea că orice fractură condilară unilaterală poate fi tratată numai cu FPM. În plus, el nu credea că ar putea gestiona eficient fracturile condilare bilaterale de către FPM.
criteriile pentru abordarea chirurgicală ideală sunt să fie mai puțin invazive, învățare ușoară, versatilă, expunere bună și incidență scăzută a complicațiilor.
abordarea Retromandibulară a fost alegerea noastră, deoarece oferă acces direct la întregul RAM posterior și la gâtul condilar. Am preferat-o în locul inciziei preauriculare pentru că nu a fost nevoie să remediem intern cazurile de fractură diacapitulară. Abordarea preauriculară oferă o bună expunere a TMJ. Cu toate acestea, expune slab Regiunea subcondilară și face ca plasarea miniplatelor să fie o problemă dificilă. Abordarea submandibulară este departe de condilul fracturat. Prin urmare, plasarea șuruburilor poate necesita un trocar percutanat, în special pentru plasarea șuruburilor în segmentul proximal.
abordarea Transorală cu asistență endoscopică și-a luat locul pentru gestionarea fracturii condilare. Această abordare are avantaje de formare a cicatricilor și de leziuni minime ale nervului facial. Are dezavantaje precum dificultăți în menținerea stabilității fragmentelor osoase. Schmelzeisen și colab. a raportat rezultate echivoce între ORIF obișnuit și orif endoscopic.
în acest studiu, am prezentat slăbiciune postoperatorie a nervului facial în 25% din cazurile care au fost gestionate de ORIF. Un caz a avut o recuperare completă a slăbiciunii nervului facial după 2 luni, iar celălalt caz după 3 luni. Manisali și colab. remarcat faptul că slăbiciunea nervului facial postoperator a avut loc în 30% din cazurile lor, dintre care 33% au avut recuperare completă în termen de 1 lună, iar restul în termen de 3 luni. Rapoartele publicate cu dovezi de nivel I au arătat că paralizia permanentă a nervului facial după ORIF de gât condilar și fracturi de bază nu reprezintă o preocupare majoră.
au fost utilizate două miniplate drepte (2,0 mm). Unul a fost plasat paralel cu marginea posterioară a gâtului condilar, iar celălalt a fost plasat la un unghi de 45 față de primul. Am urmat aceeași conducere a lui Tominaga și colab., și Pilling și colab. pentru a crește stabilitatea fracturii.
nu a existat nicio diferență semnificativă între perioada de închidere a FPM și deschiderea interincisală postoperatorie. Cu toate acestea, am folosit pentru a închide MMF timp de 28 de zile (21 de zile rigide apoi 7 zile cu elastice) în cazuri de metodă închisă și timp de 21 de zile (14 zile rigide apoi 7 zile cu elastice) în cazuri ORIF. În cazurile pediatrice mai mici de 10 ani, elasticele au fost suficiente pentru a fi utilizate pe întreaga perioadă de aplicare a MMF. Vural și colab. preferat să nu utilizeze FPM rigid. Puțin probabil, Throckmorton a susținut închiderea FPM. În opinia noastră, conformitatea pacientului a fost un factor important pentru controlul acestei probleme.
fracturile condilare nedisplasate sau deplasate minim pot fi ușor gestionate prin menținerea pacientului pe o dietă ușoară numai dacă pacientul respectă regimul. Cu toate acestea, un pacient care a fost ținut pe ocluzie excelentă pe MMF elastic poate pierde această relație ocluzală ușor și rapid, dacă elasticele au fost rupte sau nu au fost înlocuite în timp util. Durata medie de spitalizare postoperatorie în grupul nostru a fost de 2,6 zile, similar cu cel publicat de alte lucrări.
inutil să spun, cazurile cu complicații sau leziuni corporale asociate au avut un timp mediu de spitalizare timp de 10 zile.
deschiderea interincisală activă preoperatorie medie pentru grupul nostru (40 de cazuri) a fost de 21,4 mm (interval: 12-31 cu SD 5.1 mm) în timp ce interincisalul activ maxim postoperator mediu a atins 40 mm după 6 luni (39,9 numai în cazurile MMF și 40,5 în cele ORIF). Acest lucru a fost susținut de rezultatele Hlawitschka și colab. aceasta a constatat că deschiderea postoperatorie a gurii nu a fost <30 mm în ambele metode de gestionare. Mai mult, Joos și Kleinheinz au remarcat că după 12 luni deschiderea medie a gurii a fost de 41 mm în grupul nechirurgical și 45 mm în grupul chirurgical. Rowe și Williams au menționat că o deschidere interincisală postoperatorie de 35 mm este convenabilă.
nu în ultimul rând, gradul de unghi preoperator de deplasare coronară a condilului fracturat și procentul de scădere a înălțimii ramusului fracturat preoperator nu au fost cu valori indicative fixe. Mai mult, rezultatele postoperatorii ale ambelor variabile nu au fost semnificative cu ambele metode de management. Aceste rezultate ne-au îndrumat să ne concentrăm asupra altor variabile pentru a fi o variabilă comparativă bună. Schneider și colab. nu au susținut acest aviz și au raportat că fracturile cu o abatere mai mare de 10 centimetrii sau o scurtare a ramusului ascendent mai mare de 2 mm ar trebui tratate cu reducere și fixare deschisă, indiferent de nivelul fracturii.
a existat o limitare în studiul nostru în care doar patruzeci de cazuri au fost gestionate pe o perioadă de 1 an. Cu toate acestea, au existat multe avantaje, cum ar fi studiul conținea cazuri pediatrice și a fost realizat într-o singură instituție de către aceiași chirurgi în toate cazurile. Mai mult, cazurile deschise au fost abordate prin aceeași incizie.
în rezumat, tratamentul fracturii condilare a fost ajustat în funcție de starea de ocluzie. Cazurile cu ocluzie bună au fost gestionate cu FPM. Cazurile cu fracturi mandibulare anterioare asociate au fost corectate mai întâi și dacă ocluzia a fost bună MMF ar fi suficientă. Dacă ocluzia nu a fost corectată, se va face fixarea internă . În viitor, vom încerca să extindem numărul cazurilor, să creștem perioada de urmărire și să împărtășim experiența cu alte centre.
abordare algoritmică pentru fractura condilară
