Fratture condilari: Revisione di 40 casi | Jiotower

DISCUSSIONE

La gestione della frattura condilare mandibolare ha aperto un ampio dibattito nella chirurgia maxillo-facciale. Le prime raccomandazioni per il trattamento medico delle fratture dell’ATM (trattamento conservativo con immobilizzazione utilizzando un mento e un bracciale in pelle) risalgono al 1500 AC nel papiro di Edwin Smith. Perthes, nel 1924, eseguì il primo trattamento chirurgico mediante osteosintesi delle placche.

La gestione non chirurgica ha assunto la priorità per la sua ridotta percentuale di morbilità, la più facile implementazione, la prevenzione delle complicanze chirurgiche, la minore incidenza di anchilosi e necrosi vascolare, rispetto all’ORIF. Dopo lo sviluppo di dispositivi di fissaggio a piastre e viti, ORIF prende il suo posto. ORIF ha avuto risultati migliori in termini di adeguata riduzione anatomica della frattura, ripristino dell’altezza del ramus posteriore, ripristino della simmetria facciale e mobilizzazione precoce della mascella. Fino ad ora, non c’è consenso per la gestione delle fratture condilari con metodi chiusi (solo MMF) o aperti (ORIF).

In questo studio, il rapporto tra maschi e femmine era 5,7:1 dove i maschi costituivano (85%) dei casi totali. È spiegato dal fatto che gli uomini costituiscono la principale forza lavoro nella nostra società. Questo supporta le statistiche di Wong e Badar e Syed dove c’era predominanza maschile. D’altra parte, Zachariades et al., in uno studio di revisione di 466 casi di fratture condilari non ha trovato alcuna differenza significativa tra maschi e femmine. Questo può essere attribuito al fatto che più donne lavorano all’aperto in alcune occupazioni che porta a una maggiore esposizione alle fratture craniomaxillofacciali.

Per quanto riguarda i gruppi di età, i pazienti adulti costituivano il 47,5% delle fratture condilari e il 52,5% dei casi erano pazienti pediatrici. In uno studio condotto da Iida e Matsuya, le fratture condilari sono state più frequenti nei bambini di età <14 anni, specialmente quelli al di sotto dei 6 anni. In un altro studio, i gruppi di età delle fratture condilari variavano tra i 17 e i 32 anni di età.

RTA sono stati la causa più comune di frattura condilare con (57,5%). Questi dati erano simili a uno studio condotto da Sawazaki et al. l’oms ha menzionato che l’RTA era la causa più comune di frattura condilare (55,33%). Nel nostro studio, cadute, aggressioni e violenze erano di minore frequenza.

Lo studio ha riportato che le fratture della base condilare erano la classe più comune delle fratture (59,7%), quindi le fratture della testa condilare sono arrivate al secondo posto (28,8%). Questi risultati sono arrivati in accordo con Reddy che ha esaminato 175 casi di fratture condilari e ha dimostrato che le fratture della base condilare erano il tipo più comune di frattura.

La frattura condilare isolata è stata presentata in circa il 25% dei casi. Il resto dei casi è stato associato ad altre fratture mandibolari. Fratture mandibolari anteriori erano presenti nella metà dei casi di fratture associate. La frequenza di angolo (12,5%) e fratture del corpo (10%) è venuto dietro. Zachariades et al. aveva menzionato che le fratture condilari derivavano dalla trasmissione di forza che non è completamente assorbita nell’area della sua applicazione primaria.

Ci sono studi che suggeriscono che unerupted terzi molari inferiori (M3) aumentare la fragilità dell’angolo mandibolare e contemporaneamente diminuire il rischio di frattura condilare. In questa tesi, non vi era alcuna differenza significativa tra la presenza di denti del terzo molare inferiore non rettificati e la frattura angolare.

Le fratture sono state trattate entro i primi 7 giorni dopo l’incidente nel 67,5% dei casi. Il quarto giorno era il tempo medio dopo l’incidente. Non vi è stato alcun effetto dell’intervallo di tempo tra il tempo del trauma e il tempo dell’intervento chirurgico sulla prognosi del morso aperto preoperatorio.

Per quanto riguarda la fissazione interna, il 20% dei casi (8/40) è stato apertamente ridotto e fissato internamente. Tre di questi pazienti erano pediatrici e i restanti erano adulti. Tutti erano casi unilaterali. Sette casi (87,5%) di questi erano con frattura della base condilare e il restante era una frattura del collo.

Tutti i gruppi di trattamento aperti erano casi unilaterali. D’altra parte, la presenza di fratture condilari bilaterali in isolamento non ha imposto un ORIF. Questo era in conformità con la gestione di Kellman. Al contrario, Ellis riteneva che qualsiasi frattura condilare unilaterale potesse essere trattata solo con MMF. Inoltre, non credeva di poter gestire efficacemente le fratture condilari bilaterali con MMF.

I criteri per l’approccio chirurgico ideale devono essere meno invasivi, facile apprendimento, versatile, buona esposizione e bassa incidenza di complicanze.

L’approccio retromandibolare è stata la nostra scelta in quanto fornisce accesso diretto all’intero ramus posteriore e al collo condilare. L’abbiamo preferito all’incisione preauricolare perché non avevamo bisogno di fissare internamente i casi di frattura diacapitolare. L’approccio preauricolare dà una buona esposizione dell’ATM. Tuttavia, espone male la regione subcondilare e rende il posizionamento di miniplates un problema difficile. L’approccio sottomandibolare è molto lontano dal condilo fratturato. Quindi, posizionare le viti può richiedere un trocar percutaneo, specialmente per il posizionamento della vite nel segmento prossimale.

L’approccio transorale con assistenza endoscopica ha preso il suo posto per la gestione della frattura condilare. Questo approccio ha i vantaggi di nessuna formazione di cicatrici e la lesione minima al nervo facciale. Presenta svantaggi come difficoltà nel mantenere la stabilità del frammento osseo. Schmelzeisen et al. aveva riportato risultati equivoci tra ORIF ordinario e ORIF endoscopico.

In questo studio, abbiamo riscontrato una debolezza del nervo facciale postoperatorio nel 25% dei casi gestiti da ORIF. Un caso ha avuto il recupero completo della debolezza del nervo facciale dopo 2 mesi e l’altro caso dopo 3 mesi. Manisali et al. notato che la debolezza del nervo facciale postoperatorio si è verificata nel 30% dei loro casi, di cui il 33% ha avuto un recupero completo entro 1 mese e il restante entro 3 mesi. Rapporti pubblicati con prove di livello I hanno dimostrato che la paralisi permanente del nervo facciale dopo l’ORIF delle fratture del collo e della base condilare non è una preoccupazione importante.

Sono stati utilizzati due miniplati diritti (2,0 mm). Uno è stato posto parallelo al bordo posteriore del collo condilare e l’altro è stato posto con un angolo di 45 rispetto al primo. Abbiamo seguito la stessa gestione di Tominaga et al., e Pilling et al. per aumentare la stabilità della frattura.

Non vi è stata alcuna differenza significativa tra il periodo di chiusura degli MMF e l’apertura interincisale postoperatoria. Tuttavia, abbiamo usato per chiudere MMF per 28 giorni (21 giorni rigidi poi 7 giorni con elastici) in casi di metodo chiuso e per 21 giorni (14 giorni rigidi poi 7 giorni con elastici) in casi ORIF. Nei casi pediatrici di età inferiore ai 10 anni, gli elastici erano sufficienti per essere utilizzati durante l’intero periodo di applicazione di MMF. Vural et al. preferito non usare MMF rigido. Improbabile, Throckmorton ha sostenuto la chiusura di MMF. A nostro parere, la conformità del paziente era un fattore importante per controllare questo problema.

Una frattura condilare non posizionata o minimamente spostata può essere facilmente gestita mantenendo il paziente su una dieta morbida solo se il paziente è conforme al regime. Tuttavia, un paziente che è stato mantenuto su un’eccellente occlusione su MMF elastico può perdere questa relazione occlusale facilmente e rapidamente, se gli elastici sono stati rotti o non sono stati sostituiti in modo tempestivo. Il tempo medio di ospedalizzazione postoperatoria nel nostro gruppo era di 2,6 giorni, simile a quello pubblicato da altri documenti.

Inutile dire che i casi con complicazioni o lesioni corporee associate hanno avuto un tempo medio di ospedalizzazione per 10 giorni.

L’apertura interincisale attiva massima preoperatoria media per il nostro gruppo (40 casi) era di 21,4 mm (intervallo: 12-31 con SD 5.1 mm) mentre l’interincisale attivo massimo postoperatorio medio ha raggiunto 40 mm dopo 6 mesi (39,9 nei soli casi di MMF e 40,5 in quelli ORIF). Ciò è stato supportato dai risultati di Hlawitschka et al. ciò ha rilevato che l’apertura postoperatoria della bocca non era <30 mm in entrambi i metodi di gestione. Inoltre, Joos e Kleinheinz hanno osservato che dopo 12 mesi l’apertura media della bocca era di 41 mm nel gruppo non chirurgico e di 45 mm nel gruppo chirurgico. Rowe e Williams hanno detto che un’apertura postoperatoria della bocca interincisale di 35 mm è conveniente.

Ultimo ma non meno importante, il grado di angolo preoperatorio di spostamento coronale del condilo fratturato e la percentuale di diminuzione dell’altezza del ramus fratturato preoperatorio non erano con valori indicativi fissi. Inoltre, i risultati postoperatori di entrambe le variabili non erano significativi con entrambi i metodi di gestione. Questi risultati ci hanno indirizzato a concentrarci su altre variabili per essere una buona variabile comparativa. Schneider et al. non hanno sostenuto questa opinione e hanno riferito che le fratture con una deviazione superiore a 10°, o un accorciamento del ramus ascendente superiore a 2 mm, dovrebbero essere trattate con riduzione e fissazione aperte, indipendentemente dal livello della frattura.

C’era una limitazione nel nostro studio in cui solo quaranta casi sono stati gestiti in un periodo di 1 anno. Tuttavia, c’erano molti vantaggi come lo studio conteneva casi pediatrici ed è stato condotto in una singola istituzione dagli stessi chirurghi in tutti i casi. Inoltre, i casi aperti sono stati avvicinati dalla stessa incisione.

In sintesi, la gestione della frattura condilare è stata regolata in base allo stato di occlusione. I casi con una buona occlusione sono stati gestiti con MMF. I casi con fratture mandibolari anteriori associate sono stati corretti per primi e se l’occlusione era buona MMF sarebbe sufficiente. Se l’occlusione non è stata corretta, la fissazione interna sarebbe stata eseguita . In futuro, cercheremo di espandere il numero dei casi, aumentare il periodo di follow-up e condividere l’esperienza con altri centri.

Approccio algoritmico per la frattura condilare