Condylar fracturen: overzicht van 40 gevallen | Jiotower
discussie
de behandeling van mandibulaire condylar fracturen heeft een breed debat geopend in maxillofaciale chirurgie. De eerste aanbevelingen voor medische behandeling van TMJ-fracturen (conservatieve behandeling met immobilisatie met een kinkap en een leren manchet) dateren uit 1500 voor Christus in de papyrus van Edwin Smith. Perthes, in 1924, voerde de eerste chirurgische behandeling door middel van plaat osteosynthese.
niet-chirurgische behandeling heeft de prioriteit genomen vanwege het verminderde percentage morbiditeit, gemakkelijkere implementatie, preventie van chirurgische complicaties, het minder voorkomen van ankylose en vasculaire necrose, in vergelijking met de ORIF. Na de ontwikkeling van plaat-en schroefbevestigingsapparaten neemt ORIF zijn plaats in. ORIF had betere resultaten in termen van adequate anatomische reductie van de fractuur, posterior ramus hoogte herstel, herstel van gezichtsymmetrie, en vroege mobilisatie van de kaak. Tot nu toe is er geen consensus voor de behandeling van condylaire fracturen met gesloten methode (alleen MMF) of open (ORIF) methoden.
in dit onderzoek was de verhouding tussen mannen en vrouwen 5,7:1, waarbij mannen (85%) van de totale gevallen uitmaakten. Het wordt verklaard door het feit dat mannen de belangrijkste werkende kracht in onze samenleving vormen. Dit ondersteunt de statistieken van Wong en Badar en Syed waar er mannelijke overheersing was. Aan de andere kant, Zachariades et al. in een review studie van 466 condylar fracturen vonden gevallen geen significant verschil tussen mannen en vrouwen. Dit kan worden toegeschreven aan het feit dat meer vrouwen buitenshuis werken in sommige beroepen, wat leidt tot meer blootstelling aan craniomaxillofaciale fracturen.
wat de leeftijdsgroepen betreft, vormden volwassen patiënten 47,5% van de condylaire fracturen en 52,5% van de gevallen waren pediatrische patiënten. In een onderzoek uitgevoerd door Iida en Matsuya, kwamen Condylarfracturen vaker voor bij kinderen <14 jaar oud, vooral bij kinderen jonger dan 6 jaar. In een ander onderzoek varieerden de leeftijdsgroepen van Condylarfracturen tussen 17 en 32 jaar.
RTA was de meest voorkomende oorzaak van condylaire fractuur met (57,5%). Deze gegevens waren vergelijkbaar met een studie gedaan door Sawazaki et al. de who vermeldde dat RTA de meest voorkomende oorzaak was van condylaire fractuur (55,33%). In onze studie, vallen, mishandeling en geweld waren van minder frequentie.
in het onderzoek werd gemeld dat condylar-basisfracturen de meest voorkomende klasse van de fracturen waren (59,7%), waarna condylar-hoofdfracturen tweede werden (28,8%). Deze resultaten kwamen overeen met Reddy die 175 gevallen van condylaire fracturen beoordeelde en aantoonde dat condylaire basisfracturen het meest voorkomende type fracturen waren.
de geïsoleerde condylarfractuur werd in ongeveer 25% van de gevallen gepresenteerd. De rest van de gevallen werd geassocieerd met andere mandibulaire fracturen. In de helft van de gevallen van geassocieerde fracturen waren anterieure mandibulaire fracturen aanwezig. De frequentie van hoek (12,5%) en lichaamsfracturen (10%) kwam achter. Zachariades et al. had vermeld dat condylar fracturen het gevolg zijn van de overdracht van kracht die niet volledig wordt geabsorbeerd in het gebied van de primaire toepassing.Er zijn studies die suggereren dat ongeopende onderste derde kiezen (M3) de kwetsbaarheid van de onderkaakhoek verhogen en tegelijkertijd het risico op condylaire fractuur verminderen. In deze thesis, was er geen significant verschil tussen de aanwezigheid van unerupted lagere derde molaire tanden en de hoekfractuur.
fracturen werden behandeld binnen de eerste 7 dagen na het ongeval in 67,5% van de gevallen. De vierde dag was de gemiddelde tijd na het ongeluk. Er was geen effect van het tijdsinterval tussen het tijdstip van trauma en het tijdstip van de operatie op de prognose van de preoperatieve open beet.
wat de interne fixatie betreft, werd 20% van de gevallen (8/40) openlijk verlaagd en intern vastgezet. Drie van deze patiënten waren pediatrie, en de overige waren volwassenen. Het waren allemaal eenzijdige zaken. Zeven gevallen (87,5%) van hen hadden een condylarbasisfractuur, en de overige was een nekfractuur.
alle open behandelingsgroepen waren unilaterale gevallen. Aan de andere kant, de aanwezigheid van bilaterale condylar fracturen in isolatie niet mandaat een ORIF. Dit was in overeenstemming met het management van Kellman. Ellis daarentegen geloofde dat elke unilaterale condylaire fractuur alleen met MMF kon worden behandeld. Bovendien geloofde hij niet dat hij bilaterale condylaire fracturen efficiënt kon beheren door MMF.
de criteria voor een ideale chirurgische aanpak zijn minder invasief, gemakkelijk leren, veelzijdig, goede blootstelling en lage incidentie van complicaties.
Retromandibulaire benadering was onze keuze, omdat deze directe toegang biedt tot de gehele achterste ramus en condylar nek. We prefereerden het boven preauriculaire incisie omdat we geen interne diacapitulaire fracturen hoefden te repareren. Preauriculaire benadering geeft een goede blootstelling van het TMJ. Echter, het stelt de subcondylar regio slecht bloot en maakt het plaatsen van miniplates een moeilijk probleem. Submandibulaire benadering is ver weg van de gebroken condyle. Vandaar, het plaatsen van schroeven kan een percutane trocar vereisen, vooral voor schroef plaatsing in het proximale segment.
Transorale benadering met endoscopische assistentie heeft zijn plaats ingenomen voor de behandeling van condylaire fracturen. Deze aanpak heeft voordelen van geen littekenvorming en de minimale schade aan de gezichtszenuw. Het heeft nadelen zoals moeilijkheden bij het handhaven van de stabiliteit van botfragmenten. Schmelzeisen et al. had dubieuze resultaten gemeld tussen zowel gewone ORIF als endoscopische ORIF.
in deze studie ondervonden we postoperatieve gezichtszenuwzwakte in 25% van de gevallen die werden behandeld door ORIF. Eén geval had een volledig herstel van de zwakte van de gezichtszenuw na 2 maanden en het andere geval na 3 maanden. Manisali et al. opgemerkt dat postoperatieve gezichtszenuwzwakte voorkwam in 30% van hun gevallen, van wie 33% volledig herstel had binnen 1 maand en de resterende binnen 3 maanden. Gepubliceerde rapporten met niveau I-bewijs toonden aan dat permanente faciale zenuwverlamming na ORIF van condylar nek-en basisfracturen geen grote zorg is.
er werden twee rechte miniplates (2,0 mm) gebruikt. De ene werd evenwijdig aan de achterste rand van de condylar nek geplaatst en de andere werd onder een hoek van 45 geplaatst ten opzichte van de eerste. We volgden hetzelfde management van Tominaga et al., en Pilling et al. om de stabiliteit van de breuk te verhogen.
er was geen significant verschil tussen MMF-sluitingsperiode en postoperatieve interincialopening. We gebruikten echter om MMF te sluiten voor 28 dagen (21 dagen stijf dan 7 dagen met elastiek) in gesloten methode gevallen en voor 21 dagen (14 dagen stijf dan 7 dagen met elastiek) in ORIF gevallen. In pediatrische gevallen jonger dan 10 jaar, waren elastieken voldoende om te worden gebruikt gedurende de gehele periode van MMF-toepassing. Vural et al. gebruik liever geen stijve MMF. Onwaarschijnlijk, Throckmorton bepleitte sluiting van MMF. Naar onze mening was de compliance van de patiënt een belangrijke factor bij het beheersen van deze kwestie.
niet-verplaatste of minimaal verplaatste condylaire fracturen kunnen eenvoudig worden behandeld door de patiënt op een zacht dieet te houden, alleen als de patiënt het regime volgt. Echter, een patiënt die werd gehouden op uitstekende occlusie op elastische MMF kan deze occlusie relatie gemakkelijk en snel verliezen, als elastieken werden gebroken of niet tijdig werden vervangen. De gemiddelde postoperatieve hospitalisatietijd in onze groep was 2,6 dagen, vergelijkbaar met die gepubliceerd door andere kranten.
het behoeft geen betoog dat gevallen met complicaties of geassocieerd lichamelijk letsel een gemiddelde hospitalisatietijd van 10 dagen hadden.
de gemiddelde preoperatieve maximale actieve interincialopening voor onze groep (40 gevallen) was 21,4 mm (bereik: 12-31 met SD 5.1 mm), terwijl het gemiddelde postoperatieve maximale actieve interincial na 6 maanden 40 mm bereikte (39,9 in MMF alleen, en 40,5 in ORIF-gevallen). Dit werd ondersteund door de resultaten van Hlawitschka et al. daaruit bleek dat de postoperatieve mondopening niet <30 mm was in beide behandelmethoden. Verder merkten Joos en Kleinheinz op dat na 12 maanden de gemiddelde mondopening 41 mm was in de niet-chirurgische groep en 45 mm in de chirurgische groep. Rowe en Williams vermeldden dat een 35 mm postoperatieve interincial mondopening handig is.
Last but not least, de mate van preoperatieve hoek van coronale verplaatsing van de fractured condyle en preoperatief Fractured ramus hoogte afname percentage waren niet met vaste indicatieve waarden. Bovendien waren de postoperatieve resultaten van beide variabelen bij beide beheersmethoden niet van belang. Deze resultaten richtten ons op andere variabelen om een goede vergelijkende variabele te zijn. Schneider et al. steunden deze mening niet en meldden dat fracturen met een afwijking van meer dan 10°, of een verkorting van de opgaande ramus van meer dan 2 mm, behandeld moesten worden met open reductie en fixatie, ongeacht het niveau van de fractuur.
er was een beperking in onze studie waar slechts veertig gevallen werden behandeld over een periode van 1 jaar. Echter, er waren vele voordelen, zoals de studie bevatte pediatrische gevallen en het werd uitgevoerd in een enkele instelling door dezelfde chirurgen in alle gevallen. Bovendien werden lopende zaken door dezelfde incisie behandeld.
samengevat werd de behandeling van condylarfractuur aangepast aan de occlusietoestand. Gevallen met goede occlusie werden behandeld met MMF. Gevallen met bijbehorende anterieure mandibulaire fracturen werden eerst gecorrigeerd en als occlusie goed was, zou MMF voldoende zijn. Als de occlusie niet werd gecorrigeerd, zou interne fixatie worden gedaan . In de toekomst zullen we proberen het aantal cases uit te breiden, de periode van follow-up te verlengen en de ervaring met andere centra te delen.
algoritmische benadering voor condylaire fractuur
