Fracturas condilares: Revisión de 40 Casos | Jiotower
DISCUSIÓN
El manejo de la fractura condilar mandibular ha abierto un amplio debate en cirugía maxilofacial. Las primeras recomendaciones para el tratamiento médico de las fracturas de la ATM (tratamiento conservador con inmovilización con un mentón y un manguito de cuero) se remontan al año 1500 a.C. en el papiro de Edwin Smith. Perthes, en 1924, realizó el primer tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis de placa.
El manejo no quirúrgico ha tomado la prioridad por su menor porcentaje de morbilidad, facilidad de implementación, prevención de complicaciones quirúrgicas, menor incidencia de anquilosis y necrosis vascular, en comparación con el ORIF. Después del desarrollo de dispositivos de fijación de placas y tornillos, ORIF toma su lugar. El ORIF tuvo mejores resultados en términos de reducción anatómica adecuada de la fractura, restauración de la altura de la rama posterior, restauración de la simetría facial y movilización temprana de la mandíbula. Hasta ahora, no hay consenso para el manejo de fracturas condilares con métodos cerrados (solo MMF) o abiertos (ORIF).
En este estudio, la proporción de hombres y mujeres fue de 5,7: 1, donde los hombres constituyeron (85%) del total de casos. Se explica por el hecho de que los hombres constituyen la principal fuerza de trabajo de nuestra sociedad. Esto apoya las estadísticas de Wong y Badar y Syed donde había predominio masculino. Por otro lado, Zachariades et al., en un estudio de revisión de 466 casos de fracturas condilares no se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres. Esto se puede atribuir al hecho de que más mujeres trabajan al aire libre en algunas ocupaciones, lo que conduce a una mayor exposición a fracturas craneomaxilofaciales.
En cuanto a los grupos de edad, los pacientes adultos constituyeron el 47,5% de las fracturas condilares y el 52,5% de los casos fueron pacientes pediátricos. En un estudio realizado por Iida y Matsuya, las fracturas condilares fueron más frecuentes en niños <14 años de edad, especialmente en niños menores de 6 años. En otro estudio, los grupos de edad de fracturas condilares oscilaron entre los 17 y los 32 años de edad.
La ATR fue la causa más frecuente de fractura condilar con (57,5%). Estos datos fueron similares a un estudio realizado por Sawazaki et al. la oms mencionó que la ATR fue la causa más frecuente de fractura condilar (55,33%). En nuestro estudio, las caídas, las agresiones y la violencia fueron de menor frecuencia.
El estudio informó que las fracturas de base condilar fueron la clase más común de las fracturas (59,7%), luego las fracturas de cabeza condilar quedaron en segundo lugar (28,8%). Estos resultados llegaron de acuerdo con Reddy, quien revisó 175 casos de fracturas condilares y mostró que las fracturas de la base condilar eran el tipo de fractura más común.
La fractura condilar aislada se presentó en aproximadamente el 25% de los casos. El resto de los casos se asociaron a otras fracturas mandibulares. Las fracturas mandibulares anteriores se presentaron en la mitad de los casos de fracturas asociadas. La frecuencia del ángulo (12,5%) y de las fracturas corporales (10%) quedó atrás. Zachariades et al. había mencionado que las fracturas condilares eran el resultado de la transmisión de la fuerza que no se absorbe completamente en el área de su aplicación primaria.
Hay estudios que sugieren que los terceros molares inferiores no levantados (M3) aumentan la fragilidad del ángulo mandibular y disminuyen simultáneamente el riesgo de fractura condilar. En esta tesis, no hubo diferencia significativa entre la presencia de dientes del tercer molar inferior no levantados y la fractura angular.
Las fracturas fueron tratadas en los primeros 7 días después del accidente en el 67,5% de los casos. El cuarto día fue el tiempo medio después del accidente. No hubo efecto del intervalo de tiempo entre el momento del trauma y el momento de la cirugía en el pronóstico de la mordida abierta preoperatoria.
En cuanto a la fijación interna, el 20% de los casos (8/40) se redujeron abiertamente y se fijaron internamente. Tres de estos pacientes eran pediatras y el resto adultos. Todos ellos fueron casos unilaterales. Siete casos (87,5%) de ellos fueron con fractura de base condilar, y el restante fue una fractura de cuello.
Todos los grupos de tratamiento abierto fueron casos unilaterales. Por otro lado, la presencia de fracturas condilares bilaterales aisladas no exigía un ORIF. Esto estaba de acuerdo con la dirección de Kellman. En contraste, Ellis creía que cualquier fractura condilar unilateral podría tratarse solo con MMF. Además, no creía que pudiera manejar las fracturas condilares bilaterales de manera eficiente con MMF.
Los criterios para el abordaje quirúrgico ideal son ser menos invasivos, de fácil aprendizaje, versátiles, buena exposición y baja incidencia de complicaciones.
El enfoque retromandibular fue nuestra elección, ya que proporciona acceso directo a toda la rama posterior y al cuello condilar. La preferimos a la incisión preauricular porque no necesitábamos fijar internamente los casos de fractura diacapitular. El enfoque preauricular proporciona una buena exposición de la ATM. Sin embargo, expone mal la región subcondilar y hace que la colocación de miniplacas sea un problema difícil. El abordaje submandibular está muy lejos del cóndilo fracturado. Por lo tanto, la colocación de tornillos puede requerir un trocar percutáneo, especialmente para la colocación de tornillos en el segmento proximal.
El abordaje transoral con asistencia endoscópica ha tomado su lugar para el manejo de la fractura condilar. Este enfoque tiene las ventajas de no formación de cicatrices y la mínima lesión en el nervio facial. Tiene desventajas, como dificultades para mantener la estabilidad de los fragmentos óseos. Schmelzeisen et al. había reportado resultados equívocos entre el ORIF ordinario y el ORIF endoscópico.
En este estudio, experimentamos debilidad del nervio facial postoperatorio en el 25% de los casos que fueron manejados por ORIF. Un caso tuvo una recuperación completa de la debilidad de los nervios faciales después de 2 meses y el otro caso después de 3 meses. Manisali et al. notaron que la debilidad del nervio facial postoperatorio ocurrió en el 30% de los casos, de los cuales el 33% tuvo recuperación completa dentro de 1 mes y el resto dentro de 3 meses. Los informes publicados con evidencia de nivel I mostraron que la parálisis permanente del nervio facial después del ORIFICIO de las fracturas cóndilas del cuello y la base no es una preocupación importante.
Se utilizaron dos miniplacas rectas (2,0 mm). Uno se colocó paralelo al borde posterior del cuello condilar y el otro se colocó en un ángulo de 45 con respecto al primero. Seguimos la misma gestión de Tominaga et al., y Pilling et al. para aumentar la estabilidad de la fractura.
No hubo diferencia significativa entre el período de cierre de la FMM y la apertura interincisal postoperatoria. Sin embargo, solíamos cerrar MMF durante 28 días (21 días rígidos luego 7 días con elásticos) en casos de método cerrado y durante 21 días (14 días rígidos luego 7 días con elásticos) en casos de ORIF. En los casos pediátricos menores de 10 años, los elásticos fueron suficientes para usarse durante todo el período de aplicación de MMF. Vural et al. se prefiere no utilizar FMM rígidos. Poco probable, Throckmorton abogó por el cierre de MMF. En nuestra opinión, el cumplimiento del paciente fue un factor importante para controlar este problema.
Las fracturas condilares no desplegadas o mínimamente desplazadas se pueden manejar fácilmente manteniendo al paciente en una dieta blanda solo si el paciente cumple con el régimen. Sin embargo, un paciente que se mantuvo en excelente oclusión en la FMM elástica puede perder esta relación oclusal de manera fácil y rápida, si los elásticos se rompieron o no se reemplazaron de manera oportuna. El tiempo medio de hospitalización postoperatoria en nuestro grupo fue de 2,6 días, similar al publicado por otros trabajos.
No hace falta decir que los casos con complicaciones o lesiones corporales asociadas tuvieron un tiempo medio de hospitalización de 10 días.
La apertura interincisal activa máxima preoperatoria media para nuestro grupo (40 casos) fue de 21,4 mm (rango: 12-31 con SD 5.1 mm), mientras que la media interincisal activa máxima postoperatoria alcanzó los 40 mm a los 6 meses (39,9 en los casos de FMM y 40,5 en los de ORIF). Esto fue respaldado por los resultados de Hlawitschka et al. que encontró que la abertura bucal postoperatoria no fue < 30 mm en ambos métodos de manejo. Además, Joos y Kleinheinz observaron que después de 12 meses la abertura bucal promedio fue de 41 mm en el grupo no quirúrgico y de 45 mm en el grupo quirúrgico. Rowe y Williams mencionaron que una abertura bucal interincisal postoperatoria de 35 mm es conveniente.
Por último, pero no menos importante, el grado de ángulo preoperatorio de desplazamiento coronal del cóndilo fracturado y el porcentaje de disminución de la altura de la rama fracturada preoperatoria no tenían valores indicativos fijos. Además, los resultados postoperatorios de ambas variables no fueron significativos con ambos métodos de manejo. Estos resultados nos llevaron a centrarnos en otras variables para ser una buena variable comparativa. Schneider et al. no respaldaron esta opinión, e informaron que las fracturas con una desviación de más de 10°, o un acortamiento de la rama ascendente de más de 2 mm, deben tratarse con reducción y fijación abiertas, independientemente del nivel de la fractura.
Hubo una limitación en nuestro estudio, donde solo se manejaron cuarenta casos en un período de 1 año. Sin embargo, hubo muchas ventajas, como que el estudio contenía casos pediátricos y se llevó a cabo en una sola institución por los mismos cirujanos en todos los casos. Además, los casos abiertos se abordaron con la misma incisión.
En resumen, el manejo de la fractura condilar se ajustó según el estado de oclusión. Los casos con buena oclusión se manejaron con FMM. Los casos con fracturas mandibulares anteriores asociadas se corrigieron primero y si la oclusión era buena, el FMM sería suficiente. Si no se corrigía la oclusión, se realizaría la fijación interna . En el futuro, trataremos de ampliar el número de casos, aumentar el período de seguimiento y compartir la experiencia con otros centros.
Enfoque algorítmico para fractura condilar
