Złamania kłykciowe: przegląd 40 przypadków | Jiotower

dyskusja

leczenie złamania kłykciowego żuchwy otworzyło szeroką debatę w chirurgii szczękowo-twarzowej. Pierwsze zalecenia dotyczące leczenia złamań TMJ (leczenie zachowawcze z unieruchomieniem przy użyciu czapki podbródkowej i skórzanego mankietu) pochodzą z 1500 roku p. n. e.z papirusu Edwina Smitha. Perthes w 1924 roku przeprowadził pierwsze leczenie chirurgiczne za pomocą osteosyntezy płytkowej.

leczenie niechirurgiczne ma priorytet dla zmniejszonego odsetka zachorowalności, łatwiejszego wdrożenia, zapobiegania powikłaniom chirurgicznym, mniejszej liczby przypadków zesztywnienia i martwicy naczyń, w porównaniu z ORIF. Po opracowaniu urządzeń do mocowania płyt i śrub, ORIF zajmuje swoje miejsce. ORIF miał lepsze wyniki w zakresie odpowiedniej anatomicznej redukcji złamania, przywrócenia wysokości tylnego Ramusa, przywrócenia symetrii twarzy i wczesnej mobilizacji szczęki. Do tej pory nie ma konsensusu co do leczenia złamań kłykciowych metodami zamkniętymi (tylko MMF) lub otwartymi (ORIF).

w tym badaniu stosunek kobiet do mężczyzn wynosił 5,7:1, gdzie mężczyźni stanowili (85%) wszystkich przypadków. Tłumaczy to fakt, że mężczyźni stanowią główną siłę roboczą w naszym społeczeństwie. Potwierdza to statystyki Wonga, Badara i Syeda, gdzie dominowała Męska dominacja. Z drugiej strony, Zachariades et al., w badaniu przeglądowym 466 przypadków złamań kłykciowych nie stwierdzono istotnej różnicy między mężczyznami a kobietami. Można to przypisać temu, że w niektórych zawodach więcej kobiet pracuje na zewnątrz, co prowadzi do większej ekspozycji na złamania czaszkowo-osiowo-twarzowe.

w grupach wiekowych pacjenci dorośli stanowili 47,5% złamań kłykciowych, a 52,5% przypadków stanowili pacjenci pediatryczni. W badaniu przeprowadzonym przez Iida i Matsuyę złamania kłykcin były częstsze u dzieci w wieku <14 lat, zwłaszcza u dzieci w wieku poniżej 6 lat. W innym badaniu grupy wiekowe złamań Kłykciowych wahały się między 17 A 32 rokiem życia.

RTA były najczęstszą przyczyną złamania kłykcin (57,5%). Dane te były podobne do badania przeprowadzonego przez Sawazaki et al. who wspomniało, że RTA była najczęstszą przyczyną złamania kłykciny (55,33%). W naszych badaniach upadki, napaści i przemoc były mniej częste.

badanie wykazało, że złamania podstawy kłykciowej były najczęstszą klasą złamań (59,7%), a następnie złamania głowy kłykciowej zajęły drugie miejsce (28,8%). Wyniki te były zgodne z Reddy, który dokonał przeglądu 175 przypadków złamań kłykciowych i wykazał, że złamania kłykciowe były najczęstszym rodzajem złamania.

izolowane złamanie kłykcikowe przedstawiono w około 25% przypadków. Pozostałe przypadki były związane z innymi złamaniami żuchwy. Złamania przedniego żuchwy występowały w połowie przypadków związanych z nimi złamań. Częstość występowania złamań kątowych (12,5%) i złamań ciała (10%) spadła. Zachariades et al. wspomniał, że złamania kłykciowe wynikają z przeniesienia siły, która nie jest w pełni wchłonięta w obszarze jej pierwotnego zastosowania.

istnieją badania, które sugerują, że unerupted lower third molars (M3) zwiększa kruchość kąta żuchwy i jednocześnie zmniejsza ryzyko złamania kłykciowego. W tej tezie nie stwierdzono znaczącej różnicy między obecnością niewzruszonych dolnych, trzecich zębów trzonowych a złamaniem kątowym.

złamania leczono w ciągu pierwszych 7 dni po wypadku w 67,5% przypadków. Czwarty dzień był średnim czasem po wypadku. Nie stwierdzono wpływu odstępu czasowego między czasem urazu a czasem operacji na rokowanie przedoperacyjnego otwartego zgryzu.

jeśli chodzi o utrwalanie wewnętrzne, 20% przypadków (8/40) zostało jawnie zmniejszonych i naprawionych wewnętrznie. Trzech z tych pacjentów było pediatrami, a pozostali byli dorośli. Wszystkie były przypadkami jednostronnymi. Siedem przypadków (87,5%) miało złamanie podstawy kłykciowej, a pozostałe to złamanie szyi.

wszystkie otwarte grupy leczone były przypadkami jednostronnymi. Z drugiej strony obecność obustronnych złamań kłykciowych w izolacji nie powodowała ORIF. Było to zgodne z zarządzeniem Kellmana. W przeciwieństwie do tego, Ellis uważał, że każde jednostronne złamanie kłykcikowe może być leczone wyłącznie MMF. Ponadto nie wierzył, że potrafi skutecznie radzić sobie z obustronnymi złamaniami kłykciowymi przez MMF.

kryteria idealnego podejścia chirurgicznego mają być mniej inwazyjne, łatwe do uczenia się, wszechstronne, dobra ekspozycja i niska częstość powikłań.

podejście Retromandibular było naszym wyborem, ponieważ zapewnia bezpośredni dostęp do całego tylnego Ramusa i szyi kłykciowej. Wolaliśmy to niż nacięcie przedoczodołowe, ponieważ nie musieliśmy wewnętrznie naprawiać przypadków złamań diakapitulalnych. Podejście Preauricular daje dobrą ekspozycję TMJ. Słabo eksponuje jednak region subkondylarny i sprawia, że umiejscowienie miniplatów jest trudnym problemem. Podżuchwowe podejście jest daleko od złamanego kłykcia. Dlatego umieszczenie śrub może wymagać przezskórnego trokaru, szczególnie w przypadku umieszczenia śrub w segmencie proksymalnym.

podejście Przezustne z pomocą endoskopową zajęło swoje miejsce w leczeniu złamania kłykciowego. Takie podejście ma zalety braku powstawania blizn i minimalnego uszkodzenia nerwu twarzowego. Ma wady, takie jak trudności w utrzymaniu stabilności fragmentów kości. Schmelzeisen et al. zgłaszał niejednoznaczne wyniki zarówno pomiędzy zwykłym ORIF, jak i endoskopowym ORIF.

w tym badaniu doświadczyliśmy pooperacyjnego osłabienia nerwu twarzowego w 25% przypadków, które były leczone przez ORIF. Jeden przypadek miał całkowite wyleczenie osłabienia nerwu twarzowego po 2 miesiącach, a drugi przypadek po 3 miesiącach. Manisali et al. zauważono, że pooperacyjne osłabienie nerwu twarzowego wystąpiło w 30% ich przypadków, z których 33% miało całkowite wyleczenie w ciągu 1 miesiąca, a pozostałe w ciągu 3 miesięcy. Opublikowane raporty z dowodami poziomu I wykazały, że trwałe porażenie nerwu twarzowego po złamaniach szyjki kłykciowej i podstawy nie stanowi większego problemu.

zastosowano dwa proste miniplaty (2,0 mm). Jeden był umieszczony równolegle do tylnej granicy szyi kłykcia, a drugi był umieszczony pod kątem 45 do pierwszego. Podążaliśmy za tym samym zarządzaniem Tominaga et al., oraz Pilling i in. aby zwiększyć stabilność złamania.

nie stwierdzono istotnej różnicy między okresem zamknięcia FRP a otwarciem międzyoperacyjnym. Jednak w przypadku metody zamkniętej zamykaliśmy MMF na 28 dni (21 dni sztywne, następnie 7 dni z gumkami) i na 21 dni (14 dni sztywne, następnie 7 dni z gumkami) w przypadkach ORIF. U dzieci w wieku poniżej 10 lat gumki wystarczały do stosowania przez cały okres stosowania MMF. Vural et al. preferuje się nie stosować sztywnych FRP. Mało prawdopodobne, że Throckmorton opowiedział się za zamknięciem FRP. Naszym zdaniem przestrzeganie przez pacjenta było ważnym czynnikiem kontrolowania tego problemu.

niewspółosiowe lub minimalnie przemieszczone złamania kłykcikowe można łatwo opanować, utrzymując pacjenta na miękkiej diecie tylko wtedy, gdy pacjent jest zgodny ze schematem. Jednak pacjent, który był utrzymywany w doskonałej okluzji na elastycznym MMF, może łatwo i szybko stracić tę zależność okluzyjną, jeśli gumki zostały złamane lub nie zostały zastąpione w odpowiednim czasie. Średni czas hospitalizacji pooperacyjnej w naszej grupie wynosił 2,6 dnia, podobnie jak w innych publikacjach.

nie trzeba dodawać, że przypadki z powikłaniami lub związanymi z nimi urazami ciała miały średni czas hospitalizacji przez 10 dni.

średni przedoperacyjny maksymalny czynny otwór międzyoperacyjny dla naszej Grupy (40 przypadków) wynosił 21,4 mm (zakres: 12-31 z SD 5.1 mm), podczas gdy średnia pooperacyjna maksymalna aktywna interincisal osiągnęła 40 mm po 6 miesiącach (39,9 w przypadku tylko MMF i 40,5 w przypadku ORIF). Zostało to poparte wynikami Hlawitschka et al. stwierdzono, że pooperacyjny otwór gębowy nie wynosił <30 mm w obu metodach leczenia. Ponadto Joos i Kleinheinz zauważyli, że po 12 miesiącach średni otwór gębowy wynosił 41 mm w grupie niechirurgicznej i 45 mm w grupie chirurgicznej. Rowe i Williams wspomnieli, że wygodny jest pooperacyjny otwór gębowy o średnicy 35 mm.

wreszcie, stopień przedoperacyjnego kąta przemieszczenia koronalnego pękniętego kłykcia i odsetek zmniejszenia wysokości pękniętego Ramusa przedoperacyjnego nie były ze stałymi wartościami orientacyjnymi. Ponadto wyniki pooperacyjne obu zmiennych nie miały znaczenia w przypadku obu metod leczenia. Wyniki te skłoniły nas do skupienia się na innych zmiennych, aby być dobrą zmienną porównawczą. Schneider i in. nie poparli tej opinii i stwierdzili, że złamania o odchyleniu większym niż 10° lub skróceniu Ramusa wstępującego o więcej niż 2 mm należy leczyć otwartą redukcją i mocowaniem, niezależnie od stopnia złamania.

w naszym badaniu było ograniczenie, w którym tylko czterdzieści przypadków było zarządzanych w okresie 1 roku. Jednak było wiele zalet, takich jak badanie zawierało przypadki pediatryczne i było prowadzone w jednej instytucji przez tych samych chirurgów we wszystkich przypadkach. Ponadto do otwartych spraw zbliżano się tym samym nacięciem.

podsumowując, Postępowanie w przypadku złamania kłykciowego dostosowano do stanu okluzji. Przypadki z dobrą okluzją były zarządzane za pomocą FRP. Przypadki związane z przednim złamaniem żuchwy zostały najpierw skorygowane i jeśli okluzja była dobra, wystarczy MMF. Jeśli okluzja nie została skorygowana, wewnętrzne utrwalenie zostanie wykonane . W przyszłości postaramy się zwiększyć liczbę przypadków, wydłużyć okres obserwacji i podzielić się doświadczeniem z innymi ośrodkami.

algorytmiczne podejście do złamania kłykciowego