JNC 7 Reproduktor Poznámky, Aram Chobanian, M. D.

Aram V. Chobanian, M. D.
Dean, Boston University School of Medicine
Probošt, Boston University Medical Campus
Židle, Společný Národní Výbor pro Prevenci, Odhalování, Hodnocení a Léčbu Vysokého Krevního Tlaku

Tiskové Konferenci Poznámky
14. Května 2003

Vydání Sedmé Zprávě Společného Národního Výboru pro Prevenci, Odhalování, Hodnocení a Léčbu Vysokého Krevního Tlaku (JNC7)

Děkuji vám, Doktore Lenfante. Pokyny slouží k objasnění zjištění z významných klinických studií a pomáhají lékařům aplikovat nejnovější vědecké důkazy na klinickou praxi. Jako někdo, kdo se podílel na posledních pěti zprávách smíšeného Národního výboru a předsedal JNC 4, mohu říci, že úkol skupiny JNC 7 byl větší než v minulosti kvůli mimořádnému množství nových informací, které bylo třeba přezkoumat.

doporučení, která jsme učinili, jsou na základě vyhodnocení všech dostupných důkazů—důkazy, které nám poskytl větší pochopení mechanismů souvisejících s vysokým krevním tlakem, komplikace, které se vyvíjejí, a jak, aby se zabránilo takovým komplikacím. Nejnovější poznatky byly pozoruhodně konzistentní, což přispělo k silné míře dosaženo shody mezi členy výkonného výboru a dalších odborníků z Národní Vysoký Krevní Tlak Vzdělávacího Programu?s Koordinační výbor.

Jedním z klíčových poznatků, které jsme získali od poslední pokyny byly vypracovány v roce 1997 je stupeň, na který je vysoký krevní tlak, staví na riziko srdečních onemocnění, mrtvice, poškození ledvin, a další podmínky. Z mezníkové studie NHLBI Framingham Heart, zjistili jsme, že Američané? celoživotní riziko vzniku hypertenze je mnohem vyšší, než jsme si dříve mysleli. Ve věku 55 let mají ti, kteří nemají vysoký krevní tlak, 90% šanci na jeho rozvoj v určitém okamžiku svého života.

dále jsme zjistili, že poškození tepen začíná při poměrně nízkých hladinách krevního tlaku-dříve zvažovaných úrovních ?normální.? To může být spojeno se zvýšeným rizikem srdečních onemocnění a cévní mozkové příhody, která se stále zvyšuje s každým zvýšením krevního tlaku. Poškození může začít dlouho předtím, než lidé dostanou léčbu, pokud nebudou přijata preventivní opatření.

Ve stejné době, že jsme zjistili, že krevní tlak hraje ještě větší roli v rozvoji kardiovaskulárních onemocnění a souvisejících komplikací, máme stárnoucí populaci, která je ze své podstaty větší riziko pro všechny z těchto podmínek. Ale procenta Američanů, kteří jsou si vědomi, že mají hypertenzi a kteří ji mají pod kontrolou, dosahují plošiny v míře, která je nepřijatelná.

pokyny zjednodušují a zefektivňují doporučení, aby lépe pomohly lékařům a pacientům přijmout pokyny pro veřejnost?zdraví a pohodu. Jak bylo zveřejněno v nové zprávě, údaje z Národního průzkumu naznačují, že 70 procent Američanů si je vědomo svého vysokého krevního tlaku; 59 procent se za to léčí; a 34 procent lidí s vysokým krevním tlakem to má pod kontrolou. Jedná se o nejvyšší míru známou od doby, kdy byly tyto údaje poprvé sledovány před 25 lety, kdy bylo diagnostikováno pouze 51 procent Američanů s hypertenzí a pouze 10 procent mělo hypertenzi pod kontrolou. Přesto musíme dělat lépe. Pointa je, že téměř třetina Američanů s vysokým krevním tlakem Ano?dvě třetiny Američanů s hypertenzí ji stále nemají dostatečně léčenou.

ve zprávě je uvedeno několik nových položek. Patří mezi ně nová klasifikace krevního tlaku, nová doporučení k léčbě a nová doporučení, jak zlepšit současnou míru kontroly hypertenze.

zásadní změnou v pokynech je nový přístup ke kategorizaci hladin krevního tlaku. Podle starých pokynů jsme klasifikovali hladiny krevního tlaku jako optimální, normální, vysoce normální nebo hypertenzní. S JNC 7 jsme přijali Kategorie normální, prehypertenze a hypertenze.

normální krevní tlak je nižší než 120 mm Hg nad méně než 80 mm Hg. Jedná se o stejnou úroveň, která byla dříve považována za optimální.

nová kategorie ?prehypertenze? je nejvýznamnější změnou v klasifikačním schématu. Prehypertenze se používá k označení hladin krevního tlaku v systolickém rozmezí 120 až 139 mm Hg nebo diastolickém rozmezí 80 až 89 mm Hg. K tomuto novému označení vedla dvě důležitá pozorování: 1) krevní tlak se zvyšuje postupně s věkem a, jak bylo uvedeno dříve, většina lidí bude rozvíjet vysoký krevní tlak během jejich života; a 2) údajů shromážděných z řady studií vyplývá, že úmrtnost na infarkty, mrtvice a dalších cévních onemocnění se zvyšuje postupně z úrovně krevního tlaku tak nízké, jak 115/75. Abychom to uvedli do perspektivy, pro každé zvýšení krevního tlaku o 20/10 mm Hg nad tuto úroveň existuje zdvojnásobení rizika úmrtí na kardiovaskulární problémy.

zpráva doporučuje změny životního stylu u prehypertenzních jedinců ke snížení krevního tlaku a zabránění vzniku hypertenze. Patří mezi ně snížení hmotnosti, cvičení, přijetí plánu stravování DASH, snížení soli a omezení příjmu alkoholu. Zpráva také doporučuje, aby pro celkové kardiovaskulární zdraví osoby přestaly kouřit. Důsledky a potenciální přínosy takového zdravějšího životního stylu by mohly být skvělé, zejména proto, že asi 22 procent dospělé populace spadá do kategorie prehypertenze.

podívejme se nyní na kategorii hypertenze.

přibližně 50 milionů jedinců-nebo jeden ze čtyř dospělých-je hypertenzní s krevním tlakem rovným nebo vyšším než 140 mm Hg systolický nebo rovný nebo větší než 90 mm Hg diastolický. Jak bylo uvedeno dříve, pouze 59 procent těchto osob jsou v současné době na snížení krevního tlaku léčba a 35 procent jsou řízeny méně než 140/90. Systolický krevní tlak má ještě horší míru kontroly než diastolická hypertenze. Jedná se o obzvláště závažný problém, protože vysoký systolický krevní tlak představuje po 50 letech velmi důležitý kardiovaskulární rizikový faktor.

Než jsem vám představit doporučení pro léčbu pacientů s vysokým krevním tlakem, nejprve mi dovolte zdůraznit hlavní poselství nové pokyny: u pacientů s hypertenzí využít na snížení krevního tlaku, ať už se vyskytuje jako výsledek životní styl nebo farmakoterapii, nebo, ve většině případů, kombinace dvou léčebných přístupů.

změny životního stylu ke snížení krevního tlaku se důrazně doporučují u všech jedinců s hypertenzí. Přiměřeného snížení krevního tlaku lze dosáhnout, pokud lze provést vhodné změny v chování. Ve skutečnosti, krevní tlak účinky snížení hmotnosti nebo přijetí DASH stravovací plán může být srovnatelné s těmi dosaženo s jakoukoli jeden léky na krevní tlak.

léčebný algoritmus vyvinutý JNC 7 zvažuje tři skupiny pacientů s hypertenzí: 1) Pacienti s hypertenzí ve stadiu 1 bez přidružených stavů; 2) ti, kteří mají závažnější hypertenzi nebo stupeň 2 bez přidružených stavů; a 3) ti, kteří mají přidružené stavy, které naznačují použití specifických tříd léků snižujících krevní tlak.

cíle léčby se od posledního souboru pokynů nezměnily. U pacientů s nekomplikovanou hypertenzí ve stadiu 1 nebo 2 je cílový krevní tlak nižší než 140/90. U některých pacientů ve třetí skupině ? ti s cukrovkou nebo chronickým onemocněním ledvin ? cílový krevní tlak nižší než 130/80 může být žádoucí.

pro snížení krevního tlaku je k dispozici mnoho účinných léků. Nejdůležitější z nich jsou diuretika, beta blokátory, ACE inhibitory, blokátory receptorů angiotenzinu a blokátory kalciových kanálů. Klinické studie prokázaly přínos každé z těchto tříd při snižování kardiovaskulárních komplikací. Ačkoli jednotlivé třídy léků se mohou lišit v užitečnosti pro specifické podmínky, je třeba zdůraznit, že nejdůležitější přínosy souvisejí se snížením krevního tlaku. Celkově byla antihypertenzní terapie spojena s průměrným snížením incidence mrtvice o 35 až 40 procent, 20 až 25 procent u srdečních záchvatů a více než 50 procent u srdečního selhání. Z klinických údajů se odhaduje, že u pacientů s jinými kardiovaskulárními rizikovými faktory trvalé 12bodové snížení systolického krevního tlaku po dobu 10 let zabrání jednomu úmrtí na každých 10 léčených pacientů. Riziko demence u starších osob se také zdá být sníženo snížením krevního tlaku.

Ve fázi 1 nekomplikované hypertenze, thiazidových diuretik jsou doporučovány pro většinu pacientů, i když léčba s jinými léky (ACE inhibitory, angiotensin receptor blokátory, beta-blokátory nebo blokátory kalciových kanálů), také může být považováno v některých. Dvě třetiny nebo více pacientů vyžadují dvě nebo více léků pro kontrolu hypertenze. Výběr počátečního léku je pravděpodobně méně důležitý než potřeba dosáhnout kontroly krevního tlaku. Nicméně většina klinických studií, které prokázaly pozitivní přínos snižování krevního tlaku, zahrnovala diuretika thiazidového typu. Jsou účinné, levné a ukázalo se, že jsou velmi užitečné ve většině programů kombinované léčby drog.

stupeň 2 hypertenze je, když pacient?s krevní tlak zasáhne 160 nebo vyšší systolický nebo 100 nebo vyšší diastolický. Pokud k tomu dojde, je velmi pravděpodobné, že bude vyžadováno více než jedno léky a léčba může být zahájena dvěma léky, z nichž jedno by mělo být obecně diuretikum.

Pacienti, kteří mají vysoký krevní tlak spojený s komorbidní podmínky uvedené v Tabulce 6 byly přesvědčivé indikace pro zahájení léčby s těmito léky, které byly prokázány v klinických studiích, aby bylo výhodné zejména pro takové podmínky. Například, pro ty, kteří měli infarkt, beta-blokátory a ACE inhibitory mají přednost; pro ty s vysokým rizikem ischemické choroby srdeční, ACE inhibitory, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, stejně jako diuretika se doporučuje; a pro chronické onemocnění ledvin jsou inhibitory ACE a blokátory receptorů angiotenzinu léky první volby. Tento typ přizpůsobení léčby specifickým potřebám pacientů byl umožněn rozsáhlými údaji získanými o každé z pěti hlavních tříd antihypertenziv z několika rozsáhlých klinických studií, z nichž mnohé byly podporovány NHLBI.

získat maximální výhody ze snížení krevního tlaku, důraz by měl být kladen také na léčbě jiné kardiovaskulární rizikové faktory, včetně vysoké hladiny cholesterolu v krvi, kouření, diabetes a nadváhou a obezitou. Lidé s vysokým krevním tlakem jsou vystaveni vyššímu než průměrnému riziku, že budou mít takové přidružené stavy, a jejich léčba je nezbytná pro dosažení maximálního kardiovaskulárního zdraví.

Dr. Roccella bude nyní diskutovat více o tom, co lze udělat pro zlepšení Američanů? kardiovaskulární zdraví.