JNC 7 Speaker Remarks, Aram Chobanian, MD

Aram V. Chobanian, MD
Dean, Boston University School Of Medicine
Provost, Boston University Medical Campus
Przewodniczący, wspólny Krajowy Komitet ds. zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia wysokiego ciśnienia krwi

uwagi z konferencji prasowej
14 maja 2003

Publikacja Siódmego raportu wspólnego Krajowego Komitetu ds. zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia wysokiego ciśnienia krwi (Jnc7)

Dziękuję, Dr. Lenfant. Wytyczne służą wyjaśnieniu wyników znaczących badań klinicznych i pomagają lekarzom zastosować najnowsze dowody naukowe w praktyce klinicznej. Jako osoba, która była zaangażowana w ostatnie pięć sprawozdań Wspólnego Komitetu Krajowego i która przewodniczyła JNC 4, mogę powiedzieć, że zadanie dla grupy JNC 7 było większe niż w przeszłości ze względu na nadzwyczajną ilość nowych informacji, które wymagały przeglądu.

zalecenia, które wydaliśmy, opierają się na ocenie wszystkich dostępnych dowodów-dowodów, które dostarczyły nam lepszego zrozumienia mechanizmów związanych z wysokim ciśnieniem krwi, komplikacjami, które ewoluują, i jak zapobiegać takim komplikacjom. Najnowsze ustalenia są niezwykle spójne, co przyczyniło się do silnego konsensusu osiągniętego wśród członków Komitetu Wykonawczego i innych ekspertów z Krajowego Programu Edukacji Wysokiego Ciśnienia Krwi?Komitet Koordynacyjny S.

jednym z kluczowych spostrzeżeń, które zdobyliśmy od czasu opracowania ostatnich wytycznych w 1997 roku, jest stopień, w jakim wysokie ciśnienie krwi naraża na ryzyko chorób serca, udaru mózgu, uszkodzenia nerek i innych chorób. Z przełomowego badania serca NHLBI Framingham, odkryliśmy, że Amerykanie? ryzyko zachorowania na nadciśnienie tętnicze przez całe życie jest znacznie wyższe niż wcześniej sądziliśmy. W wieku 55 lat ci, którzy nie mają wysokiego ciśnienia krwi, mają 90 procent szans na jego rozwój w pewnym momencie życia.

ponadto okazało się, że uszkodzenie tętnic zaczyna się od dość niskiego poziomu ciśnienia krwi—poziomy wcześniej rozważane ?normalnie.? Może to być związane ze zwiększonym ryzykiem chorób serca i udaru mózgu, które rośnie wraz z każdym wzrostem ciśnienia krwi. Uszkodzenie może rozpocząć się na długo przed ludzie uzyskać leczenie, chyba że podjęte zostaną działania zapobiegawcze.

w tym samym czasie, gdy dowiadujemy się, że ciśnienie krwi odgrywa jeszcze większą rolę w rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i związanych z nimi powikłań, mamy starzejącą się populację, która jest z natury bardziej narażona na wszystkie te warunki. Ale odsetek Amerykanów, którzy są świadomi, że mają nadciśnienie i którzy mają je pod kontrolą, osiąga plateau w tempie, które jest nie do przyjęcia.

wytyczne upraszczają i usprawniają zalecenia, aby lepiej pomóc lekarzom i pacjentom w przyjęciu wytycznych dla społeczeństwa?zdrowie i Dobre Samopoczucie. Jak opublikowano w nowym raporcie, krajowe dane sondażowe wskazują, że 70 procent Amerykanów są świadomi swojego wysokiego ciśnienia krwi; 59 procent są traktowane na to; i 34 procent osób z wysokim ciśnieniem krwi mają go pod kontrolą. Są to najwyższe wskaźniki znane od czasu, gdy takie dane zostały po raz pierwszy wyśledzone około 25 lat temu, kiedy tylko 51 procent Amerykanów z nadciśnieniem zostało zdiagnozowanych, a tylko 10 procent miało nadciśnienie pod kontrolą. Niemniej jednak nadal musimy zrobić coś lepszego. Chodzi o to, że prawie jedna trzecia Amerykanów z wysokim ciśnieniem krwi jest?t świadomi tego, a dwie trzecie Amerykanów z nadciśnieniem nadal nie ma odpowiedniego leczenia.

w raporcie przedstawiono kilka nowych pozycji. Obejmują one nową klasyfikację ciśnienia krwi, nowe zalecenia dotyczące leczenia i nowe zalecenia dotyczące poprawy obecnych wskaźników kontroli nadciśnienia tętniczego.

zasadniczą zmianą w wytycznych jest nowe podejście do kategoryzacji poziomów ciśnienia krwi. Zgodnie ze starymi wytycznymi, sklasyfikowaliśmy poziomy ciśnienia krwi jako optymalne, normalne, wysokie-normalne lub nadciśnieniowe. W JNC 7 przyjęliśmy kategorie normy, nadciśnienia tętniczego i nadciśnienia tętniczego.

normalne ciśnienie krwi jest mniejsze niż 120 mm Hg na mniej niż 80 mm Hg. Jest to ten sam poziom, który był wcześniej uważany za optymalny.

nowa kategoria ?prehypertension? jest najbardziej znaczącą zmianą w schemacie klasyfikacji. Prehypertension służy do oznaczania poziomu ciśnienia tętniczego krwi w zakresie skurczowym od 120 do 139 mm Hg lub rozkurczowym od 80 do 89 mm Hg. Dwie ważne obserwacje doprowadziły do tego nowego oznaczenia: 1) ciśnienie krwi stale wzrasta wraz z wiekiem i, jak wspomniano wcześniej, większość osób rozwinie nadciśnienie w ciągu ich życia; i 2) Dane zebrane z wielu badań wskazują, że śmiertelność z powodu zawałów serca, udarów mózgu i innych chorób naczyniowych wzrasta stopniowo od poziomu ciśnienia krwi tak niskie, jak 115/75. Aby umieścić to w perspektywie, na każde 20/10 mm Hg wzrost ciśnienia krwi powyżej tego poziomu, istnieje podwojenie ryzyka śmierci z powodu problemów sercowo-naczyniowych.

raport zaleca zmiany stylu życia u osób przednadciśnieniowych, aby obniżyć ciśnienie krwi i zapobiec rozwojowi nadciśnienia. Należą do nich zmniejszenie masy ciała, ćwiczenia, przyjęcie planu jedzenia DASH, zmniejszenie soli i ograniczenie spożycia alkoholu. W sprawozdaniu zaleca się również, aby w odniesieniu do ogólnego stanu zdrowia układu sercowo-naczyniowego osoby rzucały palenie. Konsekwencje i potencjalne korzyści takiego zdrowszego stylu życia mogą być ogromne, zwłaszcza że około 22 procent dorosłej populacji należy do kategorii prehypertension.

przejdźmy teraz do kategorii nadciśnienie.

około 50 milionów osób—lub co czwarty dorosły-ma nadciśnienie tętnicze o ciśnieniu skurczowym równym lub większym niż 140 mm Hg lub rozkurczowym równym lub większym niż 90 mm Hg. Jak wskazano wcześniej, tylko 59 procent takich osób są obecnie na leczenie obniżające ciśnienie krwi i 35 procent są kontrolowane do mniej niż 140/90. Skurczowe ciśnienie krwi ma jeszcze gorsze wskaźniki kontroli niż nadciśnienie rozkurczowe. Jest to szczególnie poważny problem, ponieważ wysokie skurczowe ciśnienie krwi stanowi bardzo ważny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego po 50.roku życia.

zanim przedstawię Państwu zalecenia dotyczące leczenia pacjentów z wysokim ciśnieniem krwi, pozwolę sobie najpierw podkreślić kluczowe przesłanie nowych wytycznych: pacjenci z nadciśnieniem odnoszą korzyści z obniżania ciśnienia krwi, niezależnie od tego, czy występuje ono w wyniku stylu życia lub terapii lekowej, czy w większości przypadków kombinacji dwóch metod leczenia.

zmiany stylu życia w celu obniżenia ciśnienia krwi są zdecydowanie zalecane dla wszystkich osób z nadciśnieniem. Rozsądne obniżenie ciśnienia krwi można osiągnąć, jeśli można wprowadzić odpowiednie zmiany w zachowaniu. W rzeczywistości, ciśnienie krwi efekty redukcji masy ciała lub przyjęcie planu jedzenia DASH mogą być porównywalne do tych osiągniętych z każdego pojedynczego leku ciśnienie krwi.

algorytm leczenia opracowany przez JNC 7 uwzględnia trzy grupy pacjentów z nadciśnieniem: 1) osoby z nadciśnieniem w stadium 1 bez powiązanych stanów; 2) osoby z cięższym lub stadium 2 nadciśnieniem tętniczym bez powiązanych stanów; i 3) osoby z powiązanymi stanami, które wskazują na stosowanie określonych klas leków obniżających ciśnienie krwi.

cele leczenia pozostają niezmienione od ostatniego zestawu wytycznych. U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem w stadium 1 lub 2, docelowe ciśnienie krwi jest mniejsze niż 140/90. U niektórych pacjentów w trzeciej grupie ? osoby z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek ? pożądane może być docelowe ciśnienie krwi poniżej 130/80.

dostępnych jest wiele skutecznych leków obniżających ciśnienie krwi. Najważniejsze z nich to leki moczopędne, beta-blokery, inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny i blokery kanału wapniowego. Badania kliniczne wykazały korzyści każdej z tych klas w zmniejszaniu powikłań sercowo-naczyniowych. Chociaż poszczególne klasy leków mogą różnić się przydatnością do określonych warunków, należy podkreślić, że najważniejsze korzyści związane są z obniżeniem ciśnienia krwi. Ogólnie leczenie przeciwnadciśnieniowe wiązało się ze średnim zmniejszeniem częstości występowania udarów o 35 do 40%, 20 do 25% W przypadku zawałów serca i ponad 50% W przypadku niewydolności serca. Na podstawie danych klinicznych szacuje się, że u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego utrzymujące się 12-punktowe obniżenie skurczowego ciśnienia krwi w okresie 10 lat zapobiegnie jednemu zgonowi na 10 leczonych pacjentów. Ryzyko wystąpienia otępienia u osób w podeszłym wieku wydaje się również zmniejszone poprzez obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

w stadium 1 niepowikłanego nadciśnienia tętniczego u większości pacjentów zaleca się stosowanie tiazydowych leków moczopędnych, chociaż u niektórych można również rozważyć leczenie innymi lekami (inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny, beta-adrenolityki lub antagoniści kanału wapniowego). Dwie trzecie lub więcej pacjentów wymagają dwóch lub więcej leków do kontroli nadciśnienia. Wybór początkowego leku jest prawdopodobnie mniej ważny niż potrzeba osiągnięcia kontroli ciśnienia krwi. Niemniej jednak, większość badań klinicznych, w których wykazano pozytywne korzyści związane z obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi, obejmowała tiazydowe leki moczopędne. Są skuteczne, niedrogie i okazały się bardzo przydatne w większości programów leczenia skojarzonego.

etap 2 nadciśnienie tętnicze jest wtedy, gdy pacjent?ciśnienie tętnicze krwi wynosi 160 lub więcej skurczowe lub 100 lub więcej rozkurczowe. Kiedy to nastąpi, jest bardzo prawdopodobne, że będzie wymagane więcej niż jeden lek, a leczenie można rozpocząć od dwóch leków, z których jeden powinien być na ogół lekiem moczopędnym.

pacjenci z nadciśnieniem tętniczym związanym ze współistniejącymi schorzeniami opisanymi w tabeli 6 mają istotne wskazania do rozpoczęcia leczenia tymi lekami, które w badaniach klinicznych okazały się szczególnie korzystne dla tych schorzeń. Na przykład dla tych, którzy mieli atak serca, preferowane są beta-blokery i inhibitory ACE; dla osób z wysokim ryzykiem choroby wieńcowej zaleca się inhibitory ACE, beta-blokery, blokery kanału wapniowego, a także leki moczopędne; w przypadku przewlekłej choroby nerek inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny są lekami pierwszego wyboru. Ten rodzaj leczenia dostosowanego do specyficznych potrzeb pacjentów był możliwy dzięki obszernym danym uzyskanym na temat każdej z pięciu głównych klas leków przeciwnadciśnieniowych z kilku dużych badań klinicznych, z których wiele zostało popartych przez NHLBI.

aby uzyskać maksymalne korzyści z obniżania ciśnienia krwi, należy również położyć nacisk na leczenie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym wysokiego poziomu cholesterolu we krwi, palenia tytoniu, cukrzycy oraz nadwagi i otyłości. Osoby z wysokim ciśnieniem krwi są bardziej niż przeciętne ryzyko wystąpienia takich związanych warunków, a ich postępowanie jest niezbędne do osiągnięcia maksymalnego zdrowia układu krążenia.

Dr Roccella omówi teraz więcej na temat tego, co można zrobić, aby poprawić Amerykanów? zdrowie układu krążenia.