¿Cuál Es La Diferencia Entre Reclamaciones Denegadas Y Reclamaciones Rechazadas?
Las reclamaciones denegadas son reclamaciones recibidas y procesadas por el pagador y consideradas impagables. Una reclamación rechazada contiene uno o más errores encontrados antes de que se procesara la reclamación. Las solicitudes de reembolso de gastos médicos rechazadas nunca se ingresaron en sus sistemas informáticos porque no se cumplieron los requisitos de datos.
El objetivo del facturador médico es asegurarse de que se reembolse al proveedor por sus servicios. Desafortunadamente, los errores humanos y electrónicos son inevitables. Es importante reducir la mayor cantidad posible de estos errores, ya que el proceso de facturación médica involucra salud y dinero. Cuando una compañía de seguros niega un reclamo, tienen un registro de ese reclamo en su sistema. No mantienen un registro de esa reclamación en su sistema si rechazan una reclamación.
Reclamaciones denegadas
Las reclamaciones denegadas son reclamaciones recibidas y procesadas por el pagador y consideradas impagables. Estas reclamaciones pueden violar los términos del contrato pagador-paciente, o simplemente pueden contener algún tipo de error vital que solo se detectó después del procesamiento. Una reclamación denegada simplemente no se puede volver a presentar. Debe determinarse por qué se denegó la reclamación.
Las denegaciones normalmente se devuelven en una Explicación de Beneficios o en una Notificación Electrónica de Pago (ERA). Los pagadores incluirán una explicación de por qué se deniega una reclamación cuando devuelvan la reclamación denegada al emisor de la factura. Disponer de esa información permite presentar una apelación apropiada por escrito o solicitar una reconsideración.
La mayoría de las reclamaciones denegadas se pueden apelar y devolver al pagador para su procesamiento. Este proceso puede llevar mucho tiempo y ser costoso, por lo que es importante obtener tantas reclamaciones “limpias” la primera vez que envíe una reclamación. Si se vuelve a presentar un reclamo rechazado sin una solicitud de apelación o reconsideración, lo más probable es que se considere un duplicado y se rechace, y el reclamo permanecerá impago, lo que le costará a su práctica aún más tiempo y dinero.
Si la reclamación fue denegada, en general, deberá enviar una reclamación corregida. Si una reclamación fue denegada y usted la vuelve a presentar (como si se tratara de una nueva reclamación), normalmente recibirá un rechazo de reclamación duplicado en su nueva presentación.
Reclamaciones rechazadas
Una reclamación rechazada contiene uno o más errores encontrados antes de que se procesara la reclamación. Las solicitudes de reembolso de gastos médicos rechazadas nunca se ingresaron en sus sistemas informáticos porque no se cumplieron los requisitos de datos. Los errores evitarán que la compañía de seguros pague la factura y la reclamación rechazada se devuelve al facturador para que la corrija. Una reclamación rechazada puede ser el resultado de un error administrativo o de un procedimiento no coincidente con los códigos de ICD.
Los rechazos (cuando el reclamo se presentó electrónicamente) generalmente vuelven como un Rechazo de EDI (error de reclamo electrónico) y no aparecerán en una Explicación de Beneficios o en un Aviso de Pago Electrónico que reciba de la compañía de seguros. Estos errores pueden ser tan simples como un dígito transpuesto del número de identificación del seguro del paciente. Una solicitud rechazada se puede volver a presentar una vez que se hayan corregido los errores, ya que nunca se introdujo en su sistema.
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