Qual è la differenza tra Denied Claims e Rejected Claims?

Le richieste negate sono richieste ricevute ed elaborate dal pagatore e ritenute non rimborsabili. Una richiesta respinta contiene uno o più errori riscontrati prima dell’elaborazione della richiesta. Le richieste mediche respinte non sono mai state inserite nei loro sistemi informatici perché i requisiti di dati non sono stati soddisfatti.

L’obiettivo del biller medico è quello di garantire il fornitore è rimborsato per i loro servizi. Sfortunatamente, sia gli errori umani che quelli elettronici sono inevitabili. È importante ridurre il maggior numero possibile di questi errori poiché il processo di fatturazione medica comporta salute e denaro. Quando una compagnia di assicurazione nega un reclamo, hanno un record di tale reclamo nel loro sistema. Non tengono un registro di tale affermazione nel loro sistema se rifiutano un reclamo.

Reclami negati
I reclami negati sono reclami ricevuti ed elaborati dal pagatore e ritenuti non rimborsabili. Queste affermazioni possono violare i termini del contratto pagatore-paziente, o possono solo contenere una sorta di errore vitale che è stato catturato solo dopo l’elaborazione. Una richiesta negata non può essere semplicemente ripresentata. Deve essere determinato perché la richiesta è stata negata.

Le smentite di solito ritornano su una spiegazione dei benefici o su un consiglio di rimessa elettronica (ERA). I pagatori includeranno una spiegazione del motivo per cui un reclamo viene negato quando inviano il reclamo negato all’emittente. La disponibilità di tali informazioni consente di presentare un adeguato ricorso per iscritto o di richiedere un riesame.

La maggior parte dei reclami negati può essere impugnata e rispedita al pagatore per l’elaborazione. Questo processo può richiedere molto tempo e costoso, quindi è importante ottenere il maggior numero di reclami “puliti” la prima volta che si invia un reclamo. Se un reclamo negato viene ripresentato senza un appello o una richiesta di riconsiderazione, molto probabilmente sarà considerato un duplicato e negato, e il reclamo rimarrà non pagato, costando alla tua pratica ancora più tempo e denaro.

Se il reclamo è stato negato, in generale, è necessario inviare un reclamo corretto. Se un reclamo è stato negato e si invia nuovamente il reclamo (come se si trattasse di un nuovo reclamo), in genere si riceverà un rifiuto di reclamo duplicato al momento della nuova presentazione.

Reclami respinti
Un reclamo respinto contiene uno o più errori riscontrati prima dell’elaborazione del reclamo. Le richieste mediche respinte non sono mai state inserite nei loro sistemi informatici perché i requisiti di dati non sono stati soddisfatti. Gli errori impediranno alla compagnia di assicurazione di pagare il conto e la richiesta respinta viene restituita all’emittente per essere corretta. Una richiesta respinta può essere il risultato di un errore materiale o di una procedura non corrispondente e codice ICD(s).

I rifiuti (quando la richiesta è stata presentata elettronicamente) di solito tornano come rifiuto EDI (errore di richiesta elettronica) e non vengono visualizzati su una spiegazione delle prestazioni o dei consigli di rimessa elettronica ricevuti dalla compagnia assicurativa. Questi errori possono essere semplici come una cifra trasposta dal numero identificativo dell’assicurazione del paziente. Una richiesta respinta può essere ripresentata una volta che gli errori sono stati corretti; dal momento che non è mai stato inserito nel loro sistema.

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